困 難 補 助 申 請 表

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1、油田六中困難補助申請表姓名性別年齡民族漢單位油田六中工種教師級別工資是否會員是政治面貌籍貫家庭情況供姓養(yǎng)人口名每月總收入元年齡與關本人系平人生均每活每月費元申請補助的主要原因：申請人簽字：2005年月日工會小組意見：簽章：年月日學校工會意見：簽章：年月日“中心”工會意見：簽章：年月日“中心”工會委員會意見：簽章：……………………………….補字第……………號……………………………………………財務科單位同志，申請補助，經(jīng)調(diào)查研究其困難情況屬實，同意補助人民幣元。批準：經(jīng)手人：年月日油田六中職工互助基金

2、會大病、火災、死亡救助申請表編號：（A：大病第號；B：火災第號；C：死亡號）會員姓名性別年齡用工類型證號：會員證備注A、大病、死亡救助同時申報，請將會員證附死亡救助表后；B、證件丟失工作單位濮陽市油田六中家庭住址礦區(qū)小區(qū)棟單元號大病救助1、患者姓名：（如不是會員本人，請注明關系：，性別：年齡：，所在學校：）患者具體病癥：2、該會員家庭是否困難（特困）家庭：A、是B：不是。3、費用統(tǒng)計起止時間（3月份上報時請?zhí)預，9月份上報時請?zhí)頑）；A：（上年）年4月至（本年）年3月；B：（上年）年10月至（本年

3、）年9月。4、以上期間共花費醫(yī)藥費過重元，統(tǒng)籌部門報銷元，個人負擔元。注：以上填寫的所有費用以統(tǒng)籌保險部門認可的醫(yī)療費用為準，非認可費用請勿計入。申報時請附醫(yī)療保險手冊（或補充醫(yī)療保險手冊）原件及復印件。單位工會領導簽字：年月日火災救助（姓名）家庭于年月日時因原因?qū)е禄馂模?jīng)核實共損失元。注：申報時請附主要損毀物品的照片及消防部門提供的損失清單。單位工會領導簽字：年月日死亡救助（姓名）于年月日時因在（地點）死亡，死亡性質(zhì)為：（A：因工；B：因?。籆：非因工）。注：因工死亡救助必須附死亡待遇審批表原

4、件及附印件；其它死亡附死亡證明材料即可。單位工會領導簽字：年月日基金會管理辦公室審查意見：經(jīng)審查，情況屬實，應發(fā)放救助元（大寫：）。審查人：審批人：年月日