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1、心律失常緊急處理原則阜外醫(yī)院急重癥中心朱俊急診室到了一個(gè)患者，心電圖監(jiān)測為首先要做的第一件事是什么？明確心電圖診斷應(yīng)用利多卡因應(yīng)用胺碘酮直流電復(fù)律進(jìn)行性低血壓意識障礙休克急性心力衰竭進(jìn)行性缺血性胸痛血液動力學(xué)障礙原則一識別和糾正血液動力學(xué)障礙心律失常與血液動力學(xué)血液動力學(xué)不穩(wěn)定，可以是心律失常造成，也可以是在有基礎(chǔ)疾病的情況下發(fā)生心律失常所致——急性心肌梗死時(shí)發(fā)生多形室性心動過速——在穩(wěn)定的慢性心功能不全的基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡性心律失常——原發(fā)性室性心律失常：如原發(fā)性室顫，先天性長QT綜合征，短聯(lián)律間期室速，兒茶酚胺敏感性室速等心律失常產(chǎn)生血流動力學(xué)障礙的
2、原因心律失常本身的原因：——心室率過快——心室停搏或無有效收縮——嚴(yán)重心動過緩合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能不全——雖然心律失常頻率并不十分快但可造成嚴(yán)重缺血或心功能障礙加重心律失常種類與血液動力學(xué)心律失常種類與血液動力學(xué)之間并無明確的關(guān)系室性心律失常出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定較多——多見于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病——室性心動過速本身影響心室收縮時(shí)相——室性心律失常頻率一般較快室上性快速心律失常也可產(chǎn)生血液動力學(xué)改變——心房撲動1:1下傳——預(yù)激合并房顫——合并于肥厚梗阻新心肌病的房顫——……不應(yīng)以有無血液動力學(xué)障礙來判斷心律失常的性質(zhì)預(yù)激伴快速心房撲動心房撲
3、動1:1下傳，心室率190次/分如何根據(jù)血液動力學(xué)狀況處理心律失常血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定穩(wěn)定快速心律失常緩慢心律失常進(jìn)一步分析心電圖采集病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)疾病器質(zhì)性心臟病心肌缺血心力衰竭常見誘因電解質(zhì)紊亂血?dú)夂退釅A平衡紊亂藥物因素心律失常診斷原則二糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因—既往有無心臟病？—既往有無類似發(fā)作？—本次發(fā)作的情況和時(shí)間？—目前用藥？基礎(chǔ)疾病的診斷根據(jù)病情的輕重危急程度，采取不同的策略心律失常病情危急，程序需簡單化，以搶救心律失常為主——了解既往有無心臟病——了解本次發(fā)作的時(shí)間，癥狀——體檢主要是了解有無血液動力學(xué)障礙心律失常病情較
4、穩(wěn)定，可以較詳細(xì)地詢問病史，進(jìn)行體檢和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因基礎(chǔ)疾病和誘因的治療——基礎(chǔ)疾病不但決定心律失常的預(yù)后而且決定不同的治療策略——有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的推薦進(jìn)行——基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾基礎(chǔ)疾病與治療策略確定心律失常處理策略時(shí)要考慮基礎(chǔ)疾病和誘因的情況否是有無房顫發(fā)作<48小時(shí)血液動力學(xué)是否穩(wěn)定電復(fù)律器質(zhì)性心臟病靜脈胺碘酮靜脈普羅帕酮或伊布利特舉例一基礎(chǔ)疾病與糾正心律失常的關(guān)系基礎(chǔ)疾病和心律失常可互為因果急性心肌梗塞合并室早合并持續(xù)性室速，室顫第一時(shí)間行急診P
5、CI第一時(shí)間處理心律失常舉例二原則三衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)危及生命的心律失常采取積極措施加以控制追求治療的有效性非威脅生命的心律失?？紤]治療措施的安全性避免過度治療衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)利弊如何處理治療矛盾心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如平時(shí)心動過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對患者危害較大的方面如何處理治療矛盾——治療方法選擇既往心動過緩，此次發(fā)生室上性心動過速1.藥物治療2.食管心房調(diào)搏舉例三如何處理治療矛盾——治療策略選擇舉例四陣發(fā)房顫，室率140次/分。平時(shí)心率50次/分
6、——房顫發(fā)作時(shí)有明顯心絞痛，而平時(shí)無明顯癥狀：終止房顫——房顫發(fā)作時(shí)有心悸，但終止后有長間歇，可致暈厥：控制心室率——兩者中間的情況：酌情處理最主要的情況原則四兼顧治療與預(yù)防心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施治療基礎(chǔ)疾病控制誘發(fā)因素抗心律失常藥物惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議：射頻消融或起搏治療治療與預(yù)防復(fù)發(fā)短期使用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，要考慮心律失常和藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)——室性心動過速較易于復(fù)發(fā)，尤其合并器質(zhì)性心臟病者，常需藥物維持預(yù)防——房顫不易終止，有時(shí)僅可控制心室率，需要藥物維持治療——
7、若需治療室性早搏或短陣室速，往往也需要維持治療——多數(shù)抗心律失常藥靜脈注射半衰期短，無法維持長時(shí)間的療效，因此需要在負(fù)荷量后給靜脈滴注維持，直至口服抗心律失常藥發(fā)揮作用原則五對心律失常本身的處理異位心動過速處理流程圖異位心動過速Q(mào)RS波寬度≥0.12秒是否QRS波是否規(guī)則QRS波是否規(guī)則是是否否室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動多形室性心動過速室上性心動過速房性心動過速心房撲動心房顫動——《心律失常緊急處理專家共識》對心律失常本身的處理終止心律失常:——惡性的心律失
8、常和有可能發(fā)展到惡性的心律失常，如室顫，持續(xù)單形室速——癥狀明顯的心律失常，如室上性心動過速改善癥狀和血液動力學(xué)：——不終
