醫(yī)學(xué)深靜脈血栓的抗凝治療

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1、VTE抗凝治療－－從指南到實(shí)踐賈鑫解放軍總醫(yī)院血管外科www.vasc.cn致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓腸肌DVT年發(fā)生率單純DVTPE伴有或不伴DVT高達(dá)69/100,0003高達(dá)145/100,0001,2GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE:第3位最常見的血管疾病，“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率"3骨科術(shù)后VTE發(fā)生率未進(jìn)行血栓預(yù)

2、防DVT50%近端DVT20%致死性PE0.5%VTE2-5%*致死性PE幾乎沒有已進(jìn)行血栓預(yù)防凝血機(jī)制——三大體系外源性凝血途徑Va接觸性血栓途徑激活激活A(yù)lbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175XIaIXaXaIIaVIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIa激活激活VIIa組織因子組織因子途徑抑制物抗凝血酶III蛋白C/蛋白S抗凝藥物作用位點(diǎn)Va激活VIIaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活組織因子普通肝素低分子肝素水蛭素磺達(dá)肝癸鈉纖維蛋白原纖維蛋白XIIaAlbanS.Curren

3、tPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175■FIRSTSTEP肝素的出現(xiàn)■SECONDSTEPLMWH防治VTE■THIRDSTEP新型抗栓制劑-口服/皮下給藥-無需監(jiān)測-療效/安全性更加優(yōu)化-非動(dòng)物源性-無實(shí)驗(yàn)室檢測誤差PASTPRESENTFUTURE?抗凝治療發(fā)展歷程N(yùn)inthACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapy美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第九版（ACCP9）2012年2月1日頒布刊登在《Chest》supplement90位專家組成的國際專家組共同制定內(nèi)容多達(dá)9

4、00頁，摘要版41頁包含700多項(xiàng)綜合性建議◆權(quán)威性對23個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧來自12個(gè)國家的90位專家共撰寫了82篇綜述強(qiáng)調(diào)多中心、RCT臨床研究◆靈活性對于不確定的情況，采用分級證據(jù)，建議臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷，等待新證據(jù)的出現(xiàn)2012ACCP（第九版）抗凝指南Grade1（1級推薦）獲益明確大于或不大于風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本，則采用強(qiáng)烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦）Grade2（2級推薦）對獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本的權(quán)衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據(jù)級別高質(zhì)量：A中等質(zhì)量：B較低質(zhì)量：CACCP8支持證據(jù)的方法學(xué)力度推薦

5、：1A、1B、1C建議：2A、2B、2CVTE一級預(yù)防：識(shí)別高?；颊哳A(yù)防性抗凝VTE危險(xiǎn)因素HirshJ,etal.Chest2008;133:381S-453S選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑紅血球生成素急性內(nèi)科疾病炎癥性腸病腎病綜合癥骨髓增殖性疾病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿肥胖中心靜脈導(dǎo)管原發(fā)性或獲得性血栓形成傾向手術(shù)創(chuàng)傷（大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷）制動(dòng)，下肢輕癱癌癥（活動(dòng)性或隱蔽性）癌癥治療(激素治療，化療，血管生成抑制劑，放射治療）靜脈壓迫（腫瘤，血腫，動(dòng)脈畸形）既往VTE史年齡增加懷孕期和產(chǎn)后含雌激素的口服避孕藥，或激素替代治療高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤滯高凝內(nèi)膜損傷

6、臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù),腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往DVT等VTE危險(xiǎn)因素評價(jià)低危人群住院患者：內(nèi)科：無活動(dòng)障礙,住院時(shí)間短外科：手術(shù)時(shí)間<30min,可以活動(dòng),無其他危險(xiǎn)因素推薦的預(yù)防措施：多活動(dòng)中危人群住院患者：內(nèi)科：臥床/病重外科：普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)可供選擇的抗凝方法:UFH、LMWH、磺達(dá)肝葵鈉、器械預(yù)防治療開始：術(shù)后越快越好治療時(shí)間：直至出院(而不是“可以活動(dòng)”)高危人群住院患者：接受大型骨科手術(shù)的患者(THR,TKA,HFS)可供選擇的抗凝藥物：LMWH、磺達(dá)肝葵鈉、VKA等治療開始：術(shù)

7、后盡早，術(shù)前預(yù)防抗凝時(shí)間：>10天(2-4周)VTE預(yù)防器械預(yù)防彈力襪間歇充氣加壓裝置（IPC）藥物預(yù)防雙香豆素類口服VKAUFH或LMWH新型抗凝藥物器械預(yù)防主要用于高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級別：1C＋）抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級別：2A）不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)級別：1A）腫瘤患者預(yù)防措施建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗栓治療（1A)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A)對于長期置入中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者，建議無需常規(guī)預(yù)防血栓形成（

8、2B）。VTE預(yù)防領(lǐng)域新進(jìn)展：新的抗凝藥物:磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班等