指間關(guān)節(jié)脫位及韌帶損傷

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1、指間關(guān)節(jié)脫位及韌帶損傷唐山市第二醫(yī)院手二科張凈宇近側(cè)指間關(guān)節(jié)為鉸鏈關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性由骨關(guān)節(jié)、側(cè)副韌帶及掌板組成。側(cè)副韌帶起自內(nèi)外側(cè)髁的側(cè)方凹陷，向掌側(cè)斜行止于兩側(cè)止點(diǎn)。包括固有韌帶（止于中節(jié)指骨掌側(cè)1/3，主要）及掌側(cè)副側(cè)副韌帶（掌板）。掌板構(gòu)成關(guān)節(jié)的底部，由側(cè)副韌帶向兩側(cè)延伸，增厚的遠(yuǎn)側(cè)部由纖維軟骨構(gòu)成，止點(diǎn)部分邊緣增厚，止于中節(jié)指骨掌側(cè)骨膜。掌板近側(cè)部在外側(cè)增厚形成限制韌帶，起于近節(jié)指骨骨膜，在A2滑車遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)與C1近側(cè)滑車匯合，限制關(guān)節(jié)過伸，提供高度的穩(wěn)定性，掌板是限制側(cè)方活動(dòng)的輔助裝置。近側(cè)指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶與掌板形成三維空間穩(wěn)定，當(dāng)中節(jié)指骨出現(xiàn)過度移

2、位時(shí)，說明至少兩個(gè)平面的穩(wěn)定裝置受損，常見：側(cè)副韌帶在近側(cè)起點(diǎn)斷裂，掌板于遠(yuǎn)側(cè)止點(diǎn)撕脫。術(shù)前評(píng)估影像學(xué)評(píng)估手指后前位及純側(cè)位臨床評(píng)價(jià)：神經(jīng)阻滯下復(fù)位主動(dòng)穩(wěn)定性：活動(dòng)范圍正?；蚪咏＃f明韌帶損傷，但有足夠穩(wěn)定性，如果出現(xiàn)再移位說明有明顯韌帶斷裂。被動(dòng)穩(wěn)定性：以健側(cè)作為正常對(duì)照，伸直位（骨關(guān)節(jié)、副側(cè)副韌帶及掌板）及屈曲30°（側(cè)副韌帶）做側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，掌背側(cè)活動(dòng)測(cè)試掌背側(cè)穩(wěn)定性近指間關(guān)節(jié)脫位急性近指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位I型損傷為過伸畸形，關(guān)節(jié)面仍有接觸。II型損傷關(guān)節(jié)有重疊。III型損傷是骨折脫位。過伸畸形在局麻下屈曲指間關(guān)節(jié)后可輕松復(fù)位。在關(guān)節(jié)完全脫位，指骨

3、有重疊時(shí)，先過伸中節(jié)指骨，然后用拇指將中節(jié)指骨推向掌側(cè)復(fù)位。穩(wěn)定性檢查：完全的活動(dòng)范圍內(nèi)穩(wěn)定，膠帶固定下早期功能練習(xí)，不穩(wěn)定，用背伸限制支具制動(dòng)關(guān)節(jié)于脫位的角度在屈曲10°位置，2周伸10°，最多固定3周。如果需屈曲指間關(guān)節(jié)超過30°才能保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，需考慮手術(shù)，告知患者疼痛或僵直可能需超過6個(gè)月時(shí)間才能恢復(fù)。掌側(cè)Bruner切口，切開A3滑車，牽開屈肌腱，將掌板取出，修復(fù)，背側(cè)做一5mm切口，在中央腱與側(cè)腱束間進(jìn)入，將掌板推向掌側(cè)，復(fù)位關(guān)節(jié)，可復(fù)位則不采用掌側(cè)切口，術(shù)后制動(dòng)關(guān)節(jié)。近側(cè)指間關(guān)節(jié)側(cè)方脫位一側(cè)側(cè)副韌帶及部分掌板損傷，側(cè)偏超過20°，說明側(cè)副

4、韌帶完全斷裂，同時(shí)至少還有另一穩(wěn)定裝置損傷。少數(shù)情況下，關(guān)節(jié)復(fù)位后膠帶固定不穩(wěn)定的背伸支具不可復(fù)位的脫位，手術(shù)治療切開修復(fù)韌帶者認(rèn)為可縮短重返賽場(chǎng)時(shí)間，術(shù)后2-3周進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，6周時(shí)進(jìn)行無(wú)限制活動(dòng)。作者認(rèn)為韌帶損傷造成的是僵直不是不穩(wěn)定，手術(shù)會(huì)增加僵直，目前無(wú)證據(jù)證明手術(shù)修復(fù)韌帶會(huì)加速愈合或增加活動(dòng)度近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位少見暴力旋轉(zhuǎn)手指，比如洗衣機(jī)衣服纏繞轉(zhuǎn)動(dòng)。中央腱束、側(cè)副韌帶及骨折塊的嵌入。作者推薦的掌側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位治療方法作者推薦的掌側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位治療方法近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位與骨折脫位治療上有兩個(gè)因素：穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)的平整度。穩(wěn)定的骨折脫位累及關(guān)節(jié)面不超過

5、40%，關(guān)節(jié)可復(fù)位，近節(jié)指骨完整性破壞，掌板完好。側(cè)副韌帶的背側(cè)部分止于中節(jié)指骨，起到穩(wěn)定作用。背伸阻擋支具制動(dòng)三周術(shù)中透視確定背伸活動(dòng)到什么程度不破壞骨折及脫位支具位置從屈曲30°開始，每周伸直10°不穩(wěn)定骨折脫位骨塊大或壓縮掌側(cè)關(guān)節(jié)面受累大于40%，側(cè)副韌帶-掌板復(fù)合體止于骨塊，而不是指骨，掌側(cè)骨性支撐結(jié)構(gòu)失去，復(fù)位困難，且難以維持。Pilon骨折近節(jié)指骨及中節(jié)指骨呈一條直線，給軸向暴力，造成的骨折為Pilon骨折。中節(jié)指骨基底掌背側(cè)分離，間隙增寬，關(guān)節(jié)面軟骨有壓縮。切開復(fù)位不穩(wěn)定骨折及Pilon骨折的治療背側(cè)阻擋支具背伸阻擋鋼針動(dòng)態(tài)骨牽引切開復(fù)位內(nèi)

6、固定半鉤骨移植鋼絲固定掌板成形術(shù)推薦的方法不穩(wěn)定損傷：用于不嚴(yán)重的骨折脫位，累及關(guān)節(jié)面小于40%，可用背伸阻擋支具復(fù)位固定。手指短或腫脹，用背伸阻擋針固定。沒有完美治療方案根據(jù)情況選擇，可用：動(dòng)力骨牽引，切開復(fù)位，半鉤骨移植，鋼絲固定，掌板成形術(shù)23cm近、中節(jié)指骨髁中節(jié)指骨側(cè)正中小切口植骨2-3d抬高消腫4周去橡膠帶，拍片去除外固定繼續(xù)固定2周85%活動(dòng)度92%握力切開復(fù)位內(nèi)固定單一骨塊最合適Bruner切口，掀起皮瓣，基底示中指位于橈側(cè)，環(huán)小指位于尺側(cè)A3滑車切除或牽開，拉開伸肌腱植骨螺釘固定埋頭，避免損傷伸肌腱可適當(dāng)切除側(cè)副韌帶，但保留掌板鋼絲固定

7、技術(shù)切除部分掌板后影響掌側(cè)結(jié)構(gòu)，影響康復(fù)中的伸直動(dòng)作，2-4d對(duì)抗腫脹治療，開始主被動(dòng)活動(dòng)半鉤骨移植預(yù)期后果Williams報(bào)道13例患者，近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位，40%-80%的關(guān)節(jié)面缺損。17個(gè)月隨訪，近指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均85°，12例中11例非常滿意，2例再脫位，4例取骨處有疼痛。陳舊近指間關(guān)節(jié)骨折脫位近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位沒有及時(shí)治療或復(fù)位后再脫位，造成背側(cè)固定脫位，掌側(cè)骨折不穩(wěn)定或畸形愈合，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，持續(xù)疼痛或活動(dòng)受限。報(bào)道：切開復(fù)位、截骨、植骨；肋軟骨移植及軟骨骨膜移植；遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)或足趾關(guān)節(jié)成形術(shù)----有效性不確切關(guān)節(jié)融合，關(guān)節(jié)置換--

8、--年輕患者不理想背側(cè)關(guān)節(jié)面足夠大----推薦半鉤骨移植，松解背側(cè)關(guān)節(jié)囊背側(cè)關(guān)節(jié)