近指間關(guān)節(jié)骨折脫位

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1、手術(shù)技巧：采用動(dòng)力外固定架治療近指間關(guān)節(jié)骨折脫位2012-11-0911:04?來源：丁香園?作者：臺(tái)灣領(lǐng)導(dǎo)人不穩(wěn)定的近指間關(guān)節(jié)（PIP）骨折脫位伴中節(jié)指骨pilon骨折在手外科臨床治療中較為棘手。針對(duì)此類骨折的主要治療目的主要包括解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)面避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及保留患指功能等。其主要的治療方法包括背側(cè)阻擋支具、閉合穿針伸直阻滯固定技術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定、指間關(guān)節(jié)置換、掌側(cè)板關(guān)節(jié)成形、動(dòng)態(tài)外固定支架等。非動(dòng)態(tài)外固定架治療PIP骨折脫位易導(dǎo)致患指功能恢復(fù)不良，之后Agee等發(fā)明了動(dòng)力外固定支架

2、治療PIP骨折脫位，但此外固定架因同時(shí)固定了部分指伸肌腱有可能導(dǎo)致遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（DIP）活動(dòng)受限（圖1）。圖1.Agee于1978年發(fā)明的動(dòng)力外固定支架，遠(yuǎn)端克氏針垂直于中節(jié)指骨。美國特種外科醫(yī)院骨科醫(yī)生CurtisM.Henn,MD等采用Slade的方法采用3枚克氏針及齒科用橡皮圈固定PIP骨折脫位取得了良好的臨床效果，相關(guān)論文發(fā)表于近期出版的OperativeTechniquesinOrthopaedics雜志。作者認(rèn)為，此種外固定架結(jié)構(gòu)在活動(dòng)過程中仍可保持足夠的PIP關(guān)節(jié)牽開力，并防止骨折向背

3、側(cè)移位（圖2）。圖2.中節(jié)指骨Pilon骨折采用動(dòng)力外固定支架配合閉合穿針復(fù)位，正側(cè)位像。手術(shù)技巧臂叢神經(jīng)麻醉后對(duì)PIP骨折脫位進(jìn)行閉合復(fù)位，如無法完全閉合復(fù)位則可采用克氏針經(jīng)皮輔助復(fù)位，一般骨折7-10天后往往需要切開復(fù)位。注意不要傷及側(cè)副韌帶，以免造成PIP關(guān)節(jié)的過度牽拉。透視下確認(rèn)近節(jié)指骨頭旋轉(zhuǎn)中心、中節(jié)指骨頭旋轉(zhuǎn)中心及骨折遠(yuǎn)端干骺端進(jìn)釘點(diǎn)（圖3）。選用3枚1.4mm克氏針，第一枚克氏針需穿過近節(jié)指骨旋轉(zhuǎn)中心并垂直于指骨軸線，第二枚克氏針穿過中節(jié)指骨旋轉(zhuǎn)中心，保證2根克氏針平行置入。90°折

4、彎第一根克氏針，使兩側(cè)克氏針平行于指骨軸線，之后用三點(diǎn)折彎鉗向背側(cè)折彎兩尖端成向前的鉤狀（圖4）。之后處理穿入中節(jié)指骨頭旋轉(zhuǎn)中心的克氏針，用三點(diǎn)折彎鉗向背側(cè)折彎兩尖端成向后的鉤狀。將第三枚克氏針穿過中節(jié)指骨骨折遠(yuǎn)端區(qū)域并位于已折彎的第一根克氏針的背側(cè)（圖5）。將第三根克氏針繞于第一根克氏針，并截除多余的部分，用齒科用橡皮圈分別掛于兩側(cè)掛鉤，完成外固定架組裝（圖6）。一位作者在治療中指的Pilon骨折時(shí)并未置入第三根克氏針（圖2）。外固定架組裝完畢后透視確認(rèn)骨折復(fù)位質(zhì)量和克氏針位置，并檢查患指各關(guān)節(jié)

5、活動(dòng)度（圖7）。圖3.通過側(cè)位透視定位進(jìn)釘點(diǎn)，并用記號(hào)筆標(biāo)記。圖4.使用三點(diǎn)折彎鉗將如圖折彎克氏針尖端。圖5.處理完第一、第二枚克氏針后定位第三根克氏針。圖6.安裝橡膠圈后完成動(dòng)力外固定支架組裝。圖7.透視確認(rèn)正側(cè)位克氏針位置和骨折復(fù)位情況。術(shù)后康復(fù)術(shù)后患肢抬高休息2-3天后逐漸開始功能鍛煉，術(shù)后1周開始正規(guī)鍛煉（圖8），包括掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉，持續(xù)2-3個(gè)月。術(shù)后復(fù)查患肢側(cè)位像，如關(guān)節(jié)間隙不足或過大則適當(dāng)調(diào)整橡膠圈的松緊度。術(shù)后四周拍攝X線片復(fù)查骨折愈合情況，如認(rèn)為骨折已愈合則拆

6、除橡膠圈后再次拍片確認(rèn)。如確認(rèn)骨折已愈合，拆除橡膠圈后關(guān)節(jié)復(fù)位良好則拆除外固定架，此后每1-2周復(fù)查X線片。圖8.術(shù)后一個(gè)星期時(shí)患指的屈伸活動(dòng)情況如下圖。每日用棉簽蘸取少量雙氧水護(hù)理針孔1-2次或保持針孔周圍完全干燥。如針孔皮膚保持良好可允許患者淋浴。如發(fā)生針孔感染則口服抗生素治療，一般拆除外固定架后多可控制。作者之前的文獻(xiàn)已報(bào)道采用此方法固定PIP骨折脫位8例患者，平均隨訪26個(gè)月，PIP活動(dòng)度為1°-89°，握力恢復(fù)至對(duì)側(cè)的92%，VAS得分為0.6分。但2例患者出現(xiàn)了早期骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，3例

7、關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于1mm。與之前其它文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似，作者同時(shí)分析了所有關(guān)于采用此方法治療的患者共55例，平均隨訪1-2年，患肢活動(dòng)范圍平均85°。術(shù)后主要的并發(fā)癥為針孔周圍感染，發(fā)生率約為13%-25%，但僅有2例提前拆除外固定架且未影響關(guān)節(jié)恢復(fù)。典型病例32歲男性患者打籃球時(shí)發(fā)生示指PIP骨折脫位，骨折壓縮區(qū)域>50%中節(jié)指骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。采用閉合復(fù)位，3根克氏針固定，術(shù)后即開始早期主、被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后一周開始正規(guī)鍛煉，術(shù)后3天拍攝X線片確認(rèn)骨折復(fù)位質(zhì)量。術(shù)后7周骨折愈合后拆除外固定架，4個(gè)月后

8、患指PIP關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為屈曲10°-90°。術(shù)后11個(gè)月拍片顯示復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面僅有微小的臺(tái)階和繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)（圖9）。圖9.AB術(shù)前正側(cè)位片，CD術(shù)中組裝好外固定架的情況，EF術(shù)后三天患指的屈伸活動(dòng)情況，GH術(shù)后4個(gè)月患指的屈伸活動(dòng)情況，及影像學(xué)表現(xiàn)（IJ）。26歲女性患者自摩托車摔下，發(fā)生示指中節(jié)指骨Pilon骨折，骨折波及PIP關(guān)節(jié)面，患者采用2根克氏針固定，術(shù)后2個(gè)月拆除外固定裝置，術(shù)后10個(gè)月患指PIP活動(dòng)度為屈曲5°-90°（圖10）。圖10.AB術(shù)前正側(cè)位片，C術(shù)中