微創(chuàng)術在近指間關節(jié)背側骨折脫位治療中的應用

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1、微創(chuàng)術在近指間關節(jié)背側骨折脫位治療中的應用陳一凡林蘇（黑龍江省哈爾濱市第五醫(yī)院150040）【中圖分類號】R687.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085（2012）7-0124-02【摘要】在所有骨折中，手部管狀骨骨折最常見。累及關節(jié)的近指間關節(jié)（PIP）背側不穩(wěn)定性骨折脫位臨床有多種手術技術均可進行治療。然而，由于沒有任何一種方法單獨應用即可獲得確切的療效。作者應用低切跡微型鋼板固定技術在2005年至2010年間共收治符合手術適應證的患者26例。術后隨訪時間為15.8個只（范圍，12-18個月）。所有病例骨折均獲愈合。無殘留背側半脫位病例出現。PIP的主動活動度為85.

2、0度（范圍，62-105度），屈曲攣縮平均5.4度（范圍，0-17度），PIP主動活動度整體百分比為88.9.0%（范圍,60%-100%）。在這組病例中，最初實施手術的幾位患者應用了較長的鋼板，其中4例患者由于肌腱粘連導致遠指間關節(jié)屈曲受限。其余22例患者無顯著并發(fā)癥發(fā)生。木文詳細介紹其中1例應用低切跡微型鋼板固定技術治療PIP背側骨折脫位的手術過程。作者認為，通過這一微創(chuàng)手術方式可實現骨折的解剖復位，堅強內固定以及早期指間關節(jié)活動。1解剖學原理手部縱軸以中指為標準，手指離開此軸線為外展，向縱軸靠攏即為內收。手部骨支架由8塊腕骨、5塊掌骨、14塊指骨及數塊籽骨組成。通過關節(jié)形成5個

3、縱弓與2個橫弓。指骨結構上可分成基底、干、頸、頭（髁）四部分。但末節(jié)指骨僅有基底、干、粗隆三部分。近節(jié)及中節(jié)指骨背面平直，掌側呈中凹狀。與掌骨相比，指骨背側皮質稍厚。在一般理解上，屈曲力量強大，提示指骨背側機械張應力較大。但在某些指骨骨折時，肌力不平衡導致背側壓縮骨折，顯然不適合此概念。與彼此相連的掌骨不同，各手指指骨間互不相連。按從近端到末節(jié)方向，近節(jié)指骨長度相當于中節(jié)、末節(jié)指骨度之和。近指間關節(jié)為手指長度的中點，這使近指間關節(jié)成為功能活動及解剖的中心。這種正常的骨骼排列可保持內在肌及外在肌的平衡，只需很小的力就可使手指移動并保持一個特殊的位置。拇指掌指關節(jié)側副韌帶松弛，關節(jié)可有側

4、方活動，其他掌指關節(jié)在屈曲位吋，側副韌帶緊張，無側方運動，但有不同程度的旋轉活動。側副韌帶是從近側的指（掌）骨頭背側結節(jié)至遠側的指骨底結節(jié)斜行的堅韌韌帶。因此，當固定掌指關節(jié)或指間關節(jié)吋，使關節(jié)呈輕度屈曲位，使側副韌帶處于中度緊張狀態(tài)，以防止發(fā)生關節(jié)攣縮。指間關節(jié)與掌指關節(jié)的掌側，均有軟骨板與滑膜皺褶，在手指中深、淺屈肌腱被包繞在骨性纖維鞘管內，遠側指間關節(jié)軟骨板與指深屈肌腱止點相連。手部骨關節(jié)損傷后，在很多情況下緊密包繞管狀骨的滑行結構，常是功能恢復的決定因素。手部的小關節(jié)精細、穩(wěn)定，內在肌及外在肌動力保持精細平衡，肌腱滑行結構復雜，這些都要求具奮穩(wěn)定和與其功能匹配的骨骼結構的支撐

5、。如奮長度的改變或出現旋轉以及角度排列有改變，就會破壞此種精致的平衡并使功能失調。2治療不穩(wěn)定性PIP背側骨折脫位，尤其是中節(jié)指骨關節(jié)面受累小于40%者;背側皮質完整的關節(jié)粉碎骨折。對于存在背側皮質不穩(wěn)定的粉碎骨折由于不能通過螺釘固定骨折塊，因此不適合應用該技術，單側劈裂骨折及單髁壓縮性骨科也不適于該技術。手術在全麻或指根麻醉下實施，止血帶下操作，應用的內固定物為0.55mm切跡高度的微型鋼板以及1.2mm直徑螺釘。此例患者的中節(jié)指骨骨折關節(jié)受累為54.5%。2.1PIP屈曲復位后于背側插入一根1.2mm克氏針以阻擋背側半脫位。打開A3滑車之后將指深屈肌腱（FDP）腱牽開，指淺屈肌腱

6、（FDS）的分叉處做縱向分開，顯露掌側骨折斷端。2.2影像增強器透視或直視下于骨折斷端間插入1.0mm克氏針。對著近節(jié)指骨頭后推克氏針，復位關節(jié)骨塊。關節(jié)骨折復位后，在固定的最佳位置插入0.7mm克氏針對掌側骨塊做臨吋固定。2.3放置微型鋼板。螺釘孔經克氏針將微型鋼板作為支持鋼板附于掌側骨折處，在干骺端完整處置入鋼板遠端螺釘。置入微型鋼板螺釘。鋼板遠端螺孔置入螺釘后，將克氏針更換為螺釘固定，取下伸直脫位阻擋針。打入的螺釘稍稍穿過背側皮質，螺釘尖端未激惹伸肌裝置。2.4術后處理術后1天在加壓繃帶包扎下抓持紗布，行遠指間關節(jié)(DIP),PIP以及掌指關節(jié)主動活動鍛煉。術后5天取下加壓繃帶

7、和石膏夾板，主動活動手指關節(jié)。為了防止FDP粘連，將PIP和掌指關節(jié)置于伸直位，并主動活動DIP。在術后2周輕柔地被動屈伸PIP，此時拆除縫線。幾個月后骨折愈合方可完全無限制地活動手指。3結論指骨表面主要是由內在肌或外在肌腱的滑行結構所覆蓋。因缺少肌肉，并iL皮下脂肪很少，指骨損傷后肌腱活動受限的傾向增加了，而且使得應用內固定有一定的困難。因此這類損傷對于手外科醫(yī)生來講仍是具冇挑戰(zhàn)性的。近指間關節(jié)背側骨折脫位未治療可致畸形，而治療不當會導致活動受限、畸形和