社區(qū)居民健康調(diào)查問卷

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1、成人健康調(diào)查問卷編號(hào)：各位朋友：謝謝您對(duì)我們工作的大力支持。您所提供的每一項(xiàng)內(nèi)容和信息都將作為基本數(shù)據(jù)使用。為保證調(diào)查結(jié)果的客觀性，請(qǐng)您盡可能如實(shí)地選擇每一調(diào)查內(nèi)容的答案。若有您不便回答的問題，也可以不填。再一次謝謝您的理解和支持。(備注：成人即年齡18周歲以上的人)第一部分基本情況一、個(gè)人基本情況1.姓名：2.性別：①男；②女。3.出生日期：年月日（①陽歷②陰歷）;年齡（周歲）：歲4.身高：cm體重：kg5.民族：①漢族；②少數(shù)民族（具體民族是：）。6.目前的職業(yè)：①專業(yè)技術(shù)人員；②商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員；③農(nóng)業(yè)生產(chǎn)人員；④單位負(fù)責(zé)人；⑤辦事人員和有關(guān)人員；⑥生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)

2、人員；⑦軍人;⑧離、退休人員；⑨學(xué)生；⑩其他。7.文化程度：①碩士及以上；②本科；③?？?；④高中、中專；⑤初中及以下。8.婚姻狀況：①未婚；②已婚；③喪偶；④離異。9.去年您家人均收入是多少元：①2000以下；②2000～5000；③5000～8000；④8000～HightideagainstCCPbloodyanTomb,CommunistPartymembersandpartoftheexposedTombareavacatedbyprogressiveyouth.IvisitedinBeijingin1985whenitwasoldundergroundcomrade,sis

3、terofYaoZhiyingYaoMuzheng(thenDeputyDirectoroftheexternaltrademagazineforthepromotionofinternationaltrade,deshengmenWai,theReed10000；⑤10000以上。10.您參加的醫(yī)療保險(xiǎn)（可多選）：①社會(huì)保險(xiǎn)（含社?？?、城合卡、農(nóng)合卡）；②商業(yè)保險(xiǎn)（指?jìng)€(gè)人在保險(xiǎn)公司購買）；③公費(fèi)；④自費(fèi)。11.您家里常住人口數(shù)：人；您家的住房面積有多大:M2，平均:M2/人。12.家庭住址：省市區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）街道（村）。13.聯(lián)系電話：，電子郵箱二、健康史14.近半年來，您感覺壓力大

4、嗎？①?zèng)]什么壓力②一般③大④快要崩潰。15.您近期有情緒低落或憂郁等情況嗎？①完全沒有②偶爾有③時(shí)有時(shí)無④經(jīng)常有⑸一直。16.您近期精神睡眠狀況：①良好②一般③差④很差。17.近期有沒有出現(xiàn)過以下癥狀？【多選】①腰酸背痛②腿痛③脫發(fā)④胸悶、胸痛⑤心慌心悸⑥腹痛腹瀉⑦口腔潰瘍⑧咽喉腫痛⑨感冒⑩發(fā)燒⑾咳嗽⑿頭痛⒀眼痛。18.您是否經(jīng)常發(fā)生下列癥狀？【多選】①流涕②鼻癢③鼻腔干燥④打噴嚏⑤鼻塞⑥皮膚干燥⑦皮膚瘙癢⑧咽癢⑨多痰⑩皮膚紅腫⑾咳嗽⑿喘息。19.您的視力情況如何？①深度近視，離了眼鏡是半盲②中度近視，能少用眼鏡③輕度近視，基本不用眼鏡⑷沒有近視，視力很好。20.既往疾病史：①無②有

5、（注明何種疾病，服用何種藥物）。HightideagainstCCPbloodyanTomb,CommunistPartymembersandpartoftheexposedTombareavacatedbyprogressiveyouth.IvisitedinBeijingin1985whenitwasoldundergroundcomrade,sisterofYaoZhiyingYaoMuzheng(thenDeputyDirectoroftheexternaltrademagazineforthepromotionofinternationaltrade,deshengmenW

6、ai,theReed21.家族中有其他成員也患有該疾?。孩贌o②有。22.家族中有無遺傳性疾?。孩贌o②有（注明何種疾?。┡c被調(diào)查者的關(guān)系（）。第二部分健康知識(shí)知曉和行為形成情況23、您認(rèn)為健康的標(biāo)準(zhǔn)是：①身體沒有病；②身體健康、心理健康、良好的社會(huì)適應(yīng)能力；③不胖不瘦，身體強(qiáng)壯；④能吃能睡無大?。虎莶恢?。24、您認(rèn)為健康的生活方式包括哪些內(nèi)容（可多選）：①戒煙、限酒；②平衡膳食；③心胸開闊；④多吃保健品、營養(yǎng)品；⑤控制體重；⑥多吃多睡；⑦少靜多動(dòng)；⑧不清楚。25、飲酒有什么害處（可多選）：①飲酒害處不大；②引起酒精中毒；③會(huì)增加患肝硬化、消化道癌癥、高血壓、中風(fēng)等疾病的風(fēng)險(xiǎn)；④導(dǎo)致意

7、外傷害；⑤不清楚。26、您對(duì)吸煙的態(tài)度：①有害健康；②少吸無妨；③應(yīng)酬必須；④害人害己；⑤不清楚。27、吸煙有什么害處（可多選）：①吸煙害處不大；②會(huì)增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌癥的風(fēng)險(xiǎn)；③會(huì)增加患冠心病、高血壓病、腦血管病及周圍血管病的風(fēng)險(xiǎn)。④會(huì)增加患慢性支氣管炎、肺氣腫的風(fēng)險(xiǎn)；⑤不清楚。28、您平均每天的飲酒量：①從不飲酒；②偶爾飲酒；③平均每日2兩以下；④平均每日2兩～5兩；⑤平均每日5兩～1斤；⑥平均每日1斤及以上。29、您平均每天的吸煙量：①從不