城市社區(qū)健康教育試點建設社區(qū)居民調查問卷

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1、城市社區(qū)健康教育試點建設社區(qū)居民調查問卷問卷編碼：□□□□□□□□□調查日期：□□□□年□□月□□日調查員（簽名）：督導員（簽名）：結果調查：1）完成2）拒絕訪問3）部分完成（原因）：調查地點：_________省市區(qū)街道□□□□□一、調查對象的基本情況1、性別：①男②女□2、年齡：周歲□□3、文化程度：①文盲半文盲②小學③初中□④高中/職高/中專⑤大專及以上4、民族：①漢②其他(注明)_________□5、婚姻狀況：①未婚②已婚③喪偶□④離異⑤其它6、職業(yè)：①國家機關、黨群組織、企事業(yè)單位管理者□②專業(yè)技術人員③辦事人員和有關人員④商業(yè)和服務業(yè)人員

2、⑤制造、生產、運輸和有關人員⑥農、林、牧、魚、水利業(yè)生產人員⑦生產運輸設備操作人員⑧學生⑨離退休人員⑩其它（注明）__________7、你的家庭常住人口數______人（指每年在家居住半年以上）□8、去年，你的家庭人均年收入是：□①<1000元②1000-1999元③2000-4999元④5000-9999元⑤20000以上⑥不清楚二、健康知識1、您知道健康的生活方式包括哪些內容嗎？（可多選）□□□□□①戒煙、限酒②平衡膳食③心胸開闊④多吃保健品、營養(yǎng)品⑤控制體重⑥多吃多睡⑦經常運動⑧其他2、下列哪種方式控制體重最為適宜？□A．少吃肉類，多吃蔬菜B.

3、合理膳食，規(guī)律運動C．吃減肥茶，減肥藥D.不知道3、一個人每天應該攝入多少鹽為宜？□A．不超過6克B.不超過10克C.不超過12克D.不知道4、日常飲食偏咸容易患哪種疾??？□A．肝炎B.高血壓C.腎炎D.不知道5、35歲以上人群至少多長時間需要測量一次血壓？□A．每季度一次B.每半年一次C．每年一次D．不知道6、為了能及早發(fā)現、治療疾病，你認為應當多長時間進行一次體檢？□A．1年B.2年C.3年D.不知道7、你認為被動吸煙(即吸入吸煙者呼出的煙霧)對人的健康是否有害？□A．有害B．無害C．不知道8、婚前檢查對于你和你的家人健康有沒有好處？□A．有好處B

4、．沒有好處C．說不清D．不知道9、你知道國家對肺結核病人有免費治療的政策嗎？□政策嗎？A．知道B．不知道10、長期吸煙的人戒煙后部分人會出現身體不適，是否應繼續(xù)堅持呢？A．應該堅持B.不堅持C.不知道11、您知道哪些途徑可以感染上艾滋?。浚啥噙x）□□□□□□A．血液傳播B.母嬰傳播C.空氣傳播D．握手等正常交往E．性傳播F.不知道12、你是通過哪些途徑獲得健康知識的？A．報紙、雜志、書籍B．電視、網絡、廣播、C．講座、咨詢、訪談、健康教育課堂D．宣傳單、折頁、小冊子E．朋友、同伴的宣傳F.醫(yī)生G．其它三、健康行為1、在過去的30天內你是否吸過煙?□①

5、每天至少吸1支②每周至少吸1支③每周不足1支④未吸（請轉至第3題）2、你是否曾經戒煙？□①是②否③從不吸煙3、你是否喝酒？①是（請繼續(xù)）②否（請轉至第5題）□4、你通常多長時間喝一次酒？□①每周3-4次②每周1-2次③每2周1次或更長時間5、近一年來你測量過血壓嗎？①測量過②沒測過□6、半年來，您參加的體育鍛煉或健身活動是什么？□①都不參加（跳問21）②走、慢跑、太極拳類③健美操、舞蹈類④器械運動⑤球類運動⑥游泳⑦廣播體操⑧其它7、近一年內你是否參加過健康體檢?□①是②否8、你一般多長時間更換一次牙刷？□①1個月②2個月③3個月④不定期9、你家做飯用的

6、刀和菜板是生、熟分開的嗎？①是②不是說明：1．調查對象：在調查地居住半年以上的15-60歲常住人口，包括從外地到本地來打工的人口。2．調查方法：調查員需經過統(tǒng)一培訓,由經過培訓的調查員一對一詢問后填寫完成。