乳房疾病淋巴引流

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1、乳腺的淋巴引流正常的乳腺解剖主要基礎(chǔ)是乳腺體，乳腺體是由乳腺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)組成。1、乳腺實(shí)質(zhì)：是由腺泡和乳管構(gòu)成每個(gè)乳管分支及其所屬腺泡組成乳腺小葉，若干個(gè)乳腺小葉組成乳腺葉（15—20個(gè)）；乳腺葉以乳頭為中心呈放射狀排列，每個(gè)小葉均有一個(gè)輸乳管引至乳頭，輸乳管近乳頭梭形膨大，為輸乳竇。2、間質(zhì)實(shí)質(zhì)以外組成，稱為間質(zhì)。由纖維結(jié)締組織，脂肪組成，其間有血管、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng)。2、間質(zhì)實(shí)質(zhì)以外組成，稱為間質(zhì)。由纖維結(jié)締組織，脂肪組成，其間有血管、神經(jīng)和淋巴系統(tǒng)。小乳管→乳管→乳頭淋巴結(jié)1、腋窩淋巴結(jié)按照解剖學(xué)，可

2、將腋窩淋巴結(jié)分為5組：前群淋巴結(jié)外側(cè)群淋巴結(jié)后群又稱肩胛下淋巴結(jié)中央群為腋窩最大的一組淋巴結(jié)群尖群2、內(nèi)乳淋巴結(jié)3、鎖骨上淋巴結(jié)乳腺的淋巴引流途徑四個(gè)輸出途徑⑴經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖　骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或　右淋巴導(dǎo)管入靜脈血流⑵向內(nèi)側(cè)→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上　淋巴結(jié)→如上途徑→靜脈⑶兩側(cè)乳房間在皮下的交通淋巴管→從一側(cè)乳房　引流到對(duì)側(cè)。⑷乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋　巴管→肝臟乳腺淋巴輸出途徑乳腺淋巴外側(cè)腋窩內(nèi)側(cè)胸骨旁兩側(cè)乳房交通深部腹直肌前鞘

3、肝鐮狀韌帶淋巴轉(zhuǎn)移是乳腺癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的主要途徑，擴(kuò)散的淋巴渠道四通八達(dá)。①外側(cè)轉(zhuǎn)移途徑：向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這條途徑引流乳房50%～75%的淋巴液，是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的主要途徑。②內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移途徑：向胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也就是向胸廓內(nèi)動(dòng)脈或乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這一途徑占乳腺淋巴引流的25％～50％，也是乳腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑之一。③對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移途徑：胸壁皮膚有廣泛的微細(xì)淋巴管形成的淋巴網(wǎng)，一側(cè)乳腺癌可以沿皮膚表淺淋巴網(wǎng)轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)乳腺和對(duì)側(cè)腋窩。④下行轉(zhuǎn)移途徑：乳腺淋巴液向下經(jīng)腹直肌鞘深面，通過(guò)肝圓韌帶達(dá)肝門、膈下。

4、一般地說(shuō)，乳房外側(cè)病變向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)占2/3，向胸骨旁轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)為1／3。在乳房?jī)?nèi)側(cè)和中央部的腫瘤，向內(nèi)側(cè)和外側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)各占1/2。前哨淋巴結(jié)（sentinellymphnodes，SLN）一、前哨淋巴結(jié)的概念早在1963年，Busch等首先提出前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode,SLN）的概念：即首先接受原發(fā)腫瘤淋巴回流和淋巴轉(zhuǎn)移的第一個(gè)或第一組淋巴結(jié)。根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)有序引流和轉(zhuǎn)移的規(guī)律，SLN的組織病理學(xué)狀態(tài)可代表整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)，成為是否需要區(qū)域淋巴結(jié)清掃的重要依據(jù)。

5、1994年，Guliano等首先采用活性藍(lán)示蹤將前哨淋巴結(jié)活檢(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)引入乳腺癌的外科治療。至今，歐美國(guó)家已有大量研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)SLNB在乳腺癌外科治療中的可行性和準(zhǔn)確性，腋窩SLN一般為1~11個(gè)，2個(gè)以上者占50%。二、SLN的臨床意義1、判斷區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)單憑臨床觸診判斷腋窩淋巴結(jié)(axillarylymphnodes,ALN)有無(wú)轉(zhuǎn)移的誤診率高達(dá)25%。腋窩淋巴結(jié)清掃(axillarylympynodesdissection,ALND)一直

6、是檢測(cè)ALN狀態(tài)的基本方法，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且其所獲得淋巴結(jié)較多，多采用常規(guī)HE染色一次切片，故ALN微轉(zhuǎn)移灶的漏診率高達(dá)9%。SLNB除創(chuàng)傷小，費(fèi)用低外，病檢集中于1個(gè)或少數(shù)幾個(gè)ALN,多次切片，在HE染色的基礎(chǔ)上還采用免疫組化法，進(jìn)一步觀察，從而使ALN微轉(zhuǎn)移灶（直徑0.2~2mm）的檢出率提升到了38.2%，提示SLNB比ALND更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ALN狀態(tài)，使乳腺癌分期更準(zhǔn)確，更有助于制訂合理的治療方案。2、合理選擇手術(shù)范圍鑒于SLNB陰性者，非前哨淋巴結(jié)（non-sentinellymphnod

7、e,NSLN）的腫瘤累及可能性＜0.1%，故對(duì)此類病人可免除ALND之苦，而只有SLNB陽(yáng)性時(shí)，才需實(shí)行ALND,其術(shù)后復(fù)發(fā)率僅1%~3%。此外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)轉(zhuǎn)移的SLN≤2cm時(shí)，ALN的轉(zhuǎn)移率僅7%；而轉(zhuǎn)移的SLN＞2cm時(shí)，ALN的轉(zhuǎn)移率高達(dá)55%，提示原發(fā)腫瘤為T1或T2期，而SLN為微小轉(zhuǎn)移時(shí)，沒(méi)有必要進(jìn)行ALND?？梢?jiàn)SLNB對(duì)于合理選擇乳腺癌的手術(shù)范圍，具有及其重要的地位。三、SLN的示蹤1、生物染料定位將3~5ml活性藍(lán)分4點(diǎn)注射至腫瘤或活檢腔周圍的皮內(nèi)、皮下及乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，5~10分

8、鐘后作腋窩下部切口，向乳腺尾部分離。顯露藍(lán)染淋巴管，并順其走行尋找距離瘤體最近、最接近乳腺尾部的藍(lán)染SLN或位于藍(lán)染淋巴鏈末端尚未被染色的SLN,切除并送病檢。2、放射性膠體示蹤術(shù)前1~6h，按瘤周4個(gè)象限，瘤體表面及深層6個(gè)方位，將放射性標(biāo)記物分別諸如瘤周乳腺組織。術(shù)時(shí)對(duì)腋窩進(jìn)行淋巴閃爍顯像定位標(biāo)記，并坐2~4cm小切口，術(shù)中利用手持式γ探針探測(cè)腋窩部放射性熱點(diǎn)，即為SLN存在部位。3、聯(lián)合示蹤法1894年，美國(guó)醫(yī)生Halsted首創(chuàng)了乳