個(gè)案查房ppt課件_1

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1、個(gè)案查房七個(gè)案護(hù)理查房1.查房主題2.查房目的3.病情介紹4.護(hù)理診斷5.護(hù)理措施6.討論護(hù)士長(zhǎng)講話：查房主題及目的：今天，我們組織進(jìn)行一次個(gè)案查房。查房的主題是：阻塞性黃疸、胰胰頭腫瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理。根據(jù)該患者的一些情況我們進(jìn)行一次個(gè)案查房，讓大家學(xué)習(xí)一下此類手術(shù)患者的護(hù)理。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病人情況及所制定的護(hù)理計(jì)劃：病史簡(jiǎn)介：現(xiàn)病史：患者，某，女，50歲，患者于二十天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，進(jìn)食后癥狀略有加重，腹部脹痛，無(wú)明顯節(jié)律性，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，無(wú)噯氣返酸，無(wú)便秘腹瀉，病人經(jīng)自我觀察后癥狀無(wú)

2、明顯緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為胃炎，給予抗炎治療，效果欠佳，一周前患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，遂至南通市第三人民醫(yī)院就診，查上腹部ＭＲ：肝外阻黃，梗阻部位位于胰頭鉤突部，考慮胰頭癌可能性大伴肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，膽囊炎。彩超提示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胰頭低回聲，肝囊腫，膽囊壁毛糙。擬診為“1、阻塞性黃疸：胰頭腫瘤2、子宮切除術(shù)后”于2012-05-07步行入院。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，既往三年前曾在我院行子宮切除術(shù)。過(guò)敏史：有青霉素過(guò)敏史，否認(rèn)食物過(guò)敏史，預(yù)防接

3、種史不詳。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。病史簡(jiǎn)介：患者入院時(shí)，神志清楚，精神可，食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便深黃，患者對(duì)自己的病情缺乏了解，家庭支持尚好。入院時(shí)護(hù)理體檢：T：37.1℃P：80次/分R：18次/分Bp：120/80mmHg全身皮膚黃染，鞏膜黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：258U/L，總膽紅素：310.1umol/L。醫(yī)囑予護(hù)肝、退黃對(duì)癥支持治療。05-10上午----胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中出血約700ml，未輸血，術(shù)畢返回病房，術(shù)后胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管、尿管、深靜脈導(dǎo)管各一根，腹腔引流管兩根均在位通暢。予

4、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、預(yù)防感染、抑制胃液、胰液分泌、護(hù)肝、止血等綜合治療。05-14開(kāi)始自空腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入流質(zhì)飲食。05-15拔除尿管，尿管拔出后自解尿液。05-17拔除胃管，經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)食。05-21出現(xiàn)膽漏。05-23出現(xiàn)胰漏現(xiàn)兩根腹腔引流管持續(xù)引流中。病史簡(jiǎn)介：2012-05-07一、焦慮【相關(guān)因素】與擔(dān)心危及生命有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】患者2日內(nèi)，患者主訴焦慮感減輕，信心增強(qiáng)?！咀o(hù)理措施】1、介紹病區(qū)的環(huán)境，住院規(guī)則，管床醫(yī)生及護(hù)士的姓名，同病房室友。2、多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態(tài)及日常生活所需，建議家屬陪伴

5、。3、盡量解答患者問(wèn)題，耐心、語(yǔ)氣平和。鼓勵(lì)患者提問(wèn)相關(guān)疾病的問(wèn)題，盡量解答。4、通過(guò)連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。5、鼓勵(lì)患者和醫(yī)生共同討論疾病的治療問(wèn)題。6、與患者家屬共同做好患者心理護(hù)理，經(jīng)濟(jì)上得到支持，減少其焦慮情緒?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】05-09評(píng)價(jià)：患者能表達(dá)內(nèi)心感受，積極的配合治療。下面向大家匯報(bào)病人住院期間所定的護(hù)理計(jì)劃：2012-05-07二、疼痛【相關(guān)因素】與腫瘤侵犯組織有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】患者一周內(nèi)主訴疼痛感減輕，舒適感增加?！咀o(hù)理措施】1、評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、部位和程度。2、滿足患者的基本需求。3、幫

6、助患者取舒適體位，屈膝彎背側(cè)臥位或半坐臥位。4、每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背，以增加舒適感。5、保持室內(nèi)安靜整潔，減少刺激，減少探視。6、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】05-14患者疼痛感減輕，舒適感增加。三、有皮膚受損的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】與血中膽汁酸蓄積，刺激神經(jīng)末梢致皮膚瘙癢有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者住院期間皮膚完好?！咀o(hù)理措施】1、評(píng)估患者皮膚瘙癢的程度和患者接受指導(dǎo)的能力。2、講解皮膚瘙癢的原因和預(yù)防方法，強(qiáng)調(diào)其重要性，使患者能正確對(duì)待。3、給患者提供自護(hù)皮膚的方法：（1）給患者穿棉質(zhì)寬松內(nèi)衣（2）修剪指甲清潔雙手（3）切

7、忌抓撓皮膚，禁用肥皂及過(guò)燙熱水擦洗（4）告訴患者晚上睡覺(jué)可戴上手套（5）用柔軟的毛巾，輕擦全身，并適當(dāng)使用潤(rùn)膚劑（6）忌用氧化氫膠布，油膏等。4、影響睡眠者，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。【護(hù)理評(píng)價(jià)】四、知識(shí)缺乏【相關(guān)因素】與缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者三日內(nèi)能說(shuō)出手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)。【護(hù)理措施】1、評(píng)估患者文化程度及接受能力。2、用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解手術(shù)方式、過(guò)程，術(shù)前準(zhǔn)備。3、講解術(shù)后可能留置的各引流管的目的、意義及保護(hù)方法。4、教會(huì)患者術(shù)后的正確體位。5、教會(huì)患者正確床上翻身、活動(dòng)，正確咳嗽咳痰的方法。6、告知其術(shù)

8、后監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧的目的?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】05-09患者能說(shuō)出手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)。2012-05-10五、舒適狀態(tài)的改變【相關(guān)因素】與管道留置牽拉有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者一周內(nèi)自覺(jué)舒適度增加?！咀o(hù)理措施】1、向病人說(shuō)明術(shù)后留置引流管的原因、目的和意義以及需要留置的時(shí)間等,取得病人的配合2、妥善固定好引流管,并保持在位通暢。3