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1、個(gè)案查房查房目的了解心臟瓣膜置換術(shù)的相關(guān)知識掌握服用華法林的注意事項(xiàng)病史介紹ICU14床崔益勝男51歲，住院號146930501，診斷腦出血，于2015-06-22因“突發(fā)神志不清一小時(shí)余”，于16:52在全麻下行“顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)畢入我科。入室時(shí)呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射均存在。頭部敷料在位，外觀清潔干燥，頭部引流管2根，均引流出暗紅色血性液體。氣管插管及牙墊在位，插管直入刻度24cm。尿管留置在位。既往有“心臟瓣膜置換術(shù)”史，長期口服“華法林”抗凝治療，無高血壓、糖尿病史，無個(gè)人史、家族史。實(shí)驗(yàn)室檢查★38.53.2055.90.421
2、6.41.3636.50.8312.6~13.61.05~1.1329.3~32.72.13~3.73PTPTINRAPTTD-二聚體06-2206-2306-26~07-02參考值：PT9.0~13.0sPTINR0.80~1.50APTT20.0~40.0sDDI0.00~1.00mg∕L實(shí)驗(yàn)室檢查06-2206-2306-27131g/L127g/L123g/LHGB參考值：HGB131~172g/L輔助檢查頭顱CT左側(cè)小腦半球出血（06-22）右側(cè)枕葉出血心電圖異位心律—心房撲動(dòng)（06-23）T波改變、QT時(shí)限延長右心室肥厚頭胸CT左側(cè)小腦半球出血術(shù)后改變（07-01）右枕
3、葉出血較06-22片略好轉(zhuǎn)兩肺下葉少許慢性炎癥心臟瓣膜置換術(shù)后，心臟增大病程介紹06-2220:12心率124次/分，自氣道內(nèi)一次吸凈粉紅色泡沫樣痰，遵醫(yī)囑予以西地蘭、呋塞米應(yīng)用06-2313:30咪達(dá)唑侖組泵入結(jié)束,06-2416:00丙泊酚組泵入結(jié)束06-2220:2206-2220:3206-2221:0206-2310:0006-2310:30意識煩躁仍煩躁安靜入睡煩躁煩躁好轉(zhuǎn)心率（次/分）1281309210682呼吸（次/分）3425血壓（mmHg）183/121187/117134/76108/67特殊用藥咪達(dá)唑侖10mg靜脈推注咪達(dá)唑侖組0.11mg/kg·h靜脈泵
4、入丙泊酚組0.4mg/kg·h靜脈泵入調(diào)節(jié)丙泊酚組0.3mg/kg·h靜脈泵入病程介紹06-2311:00遵醫(yī)囑予胃管留置，置入刻度55cm06:0010:0014:00腋溫（℃）38.138.637.6醫(yī)囑物理降溫吲哚美辛栓0.1納肛1h后腋溫（℃）37.838.0病程介紹06-2509:00患者GCS評分E4VTM5，床位醫(yī)生拔出兩根頭部引流管呼吸機(jī)使用情況06-2217:30血氧飽和度進(jìn)行性下降至88%，遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV）→17:40血氧飽和度95%06-2508:45遵醫(yī)囑暫停呼吸機(jī)應(yīng)用，予氣切保濕器5升/分給氧09:40患者呼吸費(fèi)力，呼吸10次/分，血壓1
5、77/115mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)予以呼吸機(jī)輔助通氣10:10呼吸16次/分，血壓159/100mmHg06-2609:00床位醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)（CPAP)06-2809:00遵醫(yī)囑暫停呼吸機(jī)應(yīng)用，予氣切保濕器5升/分給氧病程介紹人工氣道演變過程06-22術(shù)后帶入氣管插管及牙墊，插管置入刻度24cm06-2410:02床位醫(yī)生在局麻下行氣管切開術(shù)，氣管切開處敷料少許暗紅色滲液07-0109：00床位醫(yī)生更換氣管切開金屬導(dǎo)管07-0209：00醫(yī)生拔出氣管切開金屬導(dǎo)管，予無菌紗布覆蓋07-0715:00遵醫(yī)囑搬床至八病區(qū)治療奧美拉唑奧拉西坦、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂、復(fù)合輔酶維生素k
6、1鎮(zhèn)靜哌拉西林他唑巴坦注射用苯巴比妥、地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚復(fù)方甘露醇、甘油果糖、呋塞米依那普利片、尼群地平片天晴甘美、還原型谷胱甘肽脫水降顱壓消炎降壓營養(yǎng)腦神經(jīng)護(hù)胃止血護(hù)肝護(hù)理診斷07-0108:00知識缺乏06-2709:00恐懼與入住ICU環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)06-2217:30低效型呼吸形態(tài)與心衰、急性肺水腫、術(shù)后鎮(zhèn)靜咳嗽無力有關(guān)06-2216:52意識障礙與腦出血有關(guān)3406-22潛在并發(fā)癥：再出血、深靜脈血栓125護(hù)理計(jì)劃06-2216:52P1:意識障礙與腦出血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者住院期間意識、生命體征得到嚴(yán)密監(jiān)測，意識逐步好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察病人意識狀態(tài)、
7、生命體征、瞳孔變化，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。2、觀察頭部敷料外觀是否干燥及減壓窗壓力的變化。3、遵醫(yī)囑予脫水降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物應(yīng)用。使用脫水劑時(shí)，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防藥物外滲，確保在有效時(shí)間內(nèi)滴完。4、保持頭部引流管在位通暢，避免牽拉、折疊、引流液逆流等，觀察引流液的色質(zhì)量，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每日更換引流袋并正確擠捏引流管。5、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。6、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持床單元整潔干凈,做好皮膚護(hù)理q2h翻身，觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，做好口腔護(hù)理（q6h）
