護理核心制度

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1、護理工作核心制度護理部2015年10月修訂16目錄一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度……………………………………1二、交接班制度………………………………………………4三、查對制度………………………………………………….5四、護理查房制度……………………………………………8五、護理會診制度…………………………………………....10六、危重患者搶救制度………………………………………11七、分級護理制度……………………………………………11八、護理不良事件報告處理制度…………………………….13九、患者告知制度……………………………………………14十、護

2、理文書書寫制度………………………………………1516一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度1．醫(yī)囑執(zhí)行制度1)醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)?囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。?3)臨床科室護士站的文員負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。??4)在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵

3、守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。?5)一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結束后，護士應及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。6)臨床科室每天對所有患者的醫(yī)囑必須在當值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全臨床科室所有患者當日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)

4、行。7)臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。?2．護囑執(zhí)行制度1)護囑是高級責任護士、組長或?？谱o士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據(jù)患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。2)護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。?3)16護囑由高級

5、責任護士、（初級）責任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行護囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。?4)上一級護士，包括?？谱o士、日（晚、夜）班組長或?？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。?5)護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有?？谱o理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護囑。?6)護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理

6、工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。二、交接班制度（1）交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。（2）各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時進行。（3）交班前，組長和當班責任護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。（4）每班必須按時交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。（5）上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物

7、品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。（6）16早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全病區(qū)醫(yī)護聯(lián)合交班。為減少夜班護士持續(xù)工作時間，醫(yī)護早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達。醫(yī)護聯(lián)合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取，之后由護士長或組長帶領A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。（1）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接

8、班。（2）交接班內(nèi)容。1）患者總數(shù)，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。2）醫(yī)