愛醫(yī)資源產(chǎn)后出血postpartumhemorrhageppt課件

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1、產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)界首市婦幼保健院饒桂琴一、概述產(chǎn)后出血是分娩期最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它不僅影響產(chǎn)婦的健康，而且至今仍為我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在孕產(chǎn)婦死亡原因的構(gòu)成比中占49.1%。定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者為產(chǎn)后出血。(postpartumhemorrhage)產(chǎn)后出血包括胎兒娩出至胎盤娩出、胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí)、產(chǎn)后2小時(shí)至產(chǎn)后24小時(shí)三個(gè)時(shí)期。發(fā)病率：產(chǎn)后出血的發(fā)病率約為2%，其中80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)以內(nèi)，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時(shí)是防治產(chǎn)后出血的黃金時(shí)間

2、，需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。1992年重慶市孕產(chǎn)婦死亡170人，產(chǎn)后出血死亡93人，94年重慶市孕產(chǎn)婦死亡126人，產(chǎn)后出血死亡68人，由此可見產(chǎn)后出血的嚴(yán)重性。正常分娩時(shí)機(jī)體的止血功能：妊娠后，為了供應(yīng)胎兒的生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)，胎盤發(fā)育，同時(shí)其血流量逐漸增加，母血經(jīng)過蛻膜螺旋動(dòng)脈而進(jìn)入胎盤絨毛間隙。第三產(chǎn)程中，胎盤附著處的血流量大約為200ml/分。當(dāng)胎盤剝離時(shí)，胎盤附著處的母體血管的終末端發(fā)生斷裂，直接向子宮腔開放。正常分娩時(shí)出血量約為200~400ml，這是由于機(jī)體具有正常保護(hù)性止血和凝血機(jī)制，主要起作用的是子宮肌纖維強(qiáng)有力的收縮和縮復(fù)功能，形成一種對

3、抗破口處血管內(nèi)壓力的組織壓力，導(dǎo)致出血停止。其次是斷裂血管壁肌層的環(huán)行收縮力，可使流血量減少或停止。此外，胎盤剝離時(shí)，胎盤附著處能釋放出凝血活酶，并在局部激活凝血系統(tǒng)，由血小板和纖維蛋白形成凝血塊，封堵胎盤剝離面，進(jìn)一步加速止血過程并使肌纖維放松時(shí)也不再出血。二、原因、分類、臨床特點(diǎn)產(chǎn)后出血的原因分為產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙四大因素引起，由此分為四種類型的產(chǎn)后出血。（一）產(chǎn)后宮縮乏力：1.定義：產(chǎn)后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù)，不能關(guān)閉胎盤附著面的血竇而致出血不止，出血過多。過去產(chǎn)后宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血占90%以上，近年來有

4、下降趨勢，約占50%，可能與經(jīng)產(chǎn)婦減少、醫(yī)療水平的提高有關(guān)。2.原因：（1）產(chǎn)程延長或難產(chǎn)。產(chǎn)婦過度疲勞、精神極度緊張或母親鎮(zhèn)靜、過深麻醉。（2）子宮過度膨脹。雙胎、羊水過多、巨大兒。（3）子宮肌纖維發(fā)育不良或有病理情況。多產(chǎn)（子宮肌纖維化）、子宮肌炎、子宮肌纖維少而結(jié)締組織多、合并肌瘤、子宮畸形。（4）合并嚴(yán)重的并發(fā)癥：貧血、PIH、子宮卒中。（5）前置胎盤，胎盤附著在子宮下段，肌收縮差，血竇不易關(guān)閉。3.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：在產(chǎn)程中就有收縮乏力的表現(xiàn)，胎盤剝離延緩而不出血，剝離后出血不止。出血特征：宮縮時(shí)出血少，松弛時(shí)出血多，血暗紅，或有凝塊。出

5、血多時(shí)有失血性貧血及休克的表現(xiàn)：心慌、頭昏、冷汗、煩躁、打呵欠。（2）檢查：陰道大量出血，腹部不能捫及宮底或子宮軟；休克早期或休克時(shí)有血壓下降、脈搏增快。4.診斷根據(jù)病史及體征，診斷較容易，但要與宮頸裂傷鑒別。4.治療：加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法(1).按摩子宮止血法：腹壁按摩宮底腹部—陰道雙手按摩子宮底要有節(jié)律輕柔按摩，按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。在按摩的同時(shí)，可肌注或靜脈緩慢推注縮宮素10u+10%GS20ml，繼以imoriv推注麥角新堿0.2mg（有心臟病者慎用）。然后縮宮素10~30u+10%GS500ml

6、ivgtt以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。麥角新堿使血壓升高，有妊高征者盡量不用。經(jīng)以上處理，多能使子宮收縮而迅速止血。若效果不佳者，可采取以下措施：(2).宮腔填塞無菌紗條：宜及早進(jìn)行?！癦”字形填塞，24~36小時(shí)取出，不超過48小時(shí)。取的速度要慢，取出前先肌注縮宮素、麥角新堿等，作好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗感染。(3).結(jié)扎子宮動(dòng)脈：按摩失敗或按摩半小時(shí)仍不能使子宮收縮恢復(fù)時(shí)，可實(shí)行陰道雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。若無效則應(yīng)迅速開腹，結(jié)扎子宮動(dòng)脈。(4).結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈若上述處理仍無效時(shí)，可分離出兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始點(diǎn)，結(jié)扎后一般可見子宮收縮良好，并可保留子宮，

7、保留生育功能，在剖宮產(chǎn)時(shí)易于施行。(5).子宮切除當(dāng)以上全部方法均無效時(shí)，只能切除子宮，以徹底止血，只是要注意既不能輕易決定切除子宮，也不能憂郁不決而貽誤搶救時(shí)機(jī)。（二）胎盤因素胎盤因素引起產(chǎn)后出血居第二位，約占30%，且近年來有逐漸增多趨勢，多與人工流產(chǎn)或引產(chǎn)與宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜或引起局部感染有關(guān)。胎兒娩出后，由于胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入或胎盤胎膜殘留，都可引起產(chǎn)后出血。1.胎盤剝離不全由于子宮收縮乏力，第三產(chǎn)程胎盤尚未剝離時(shí)過早、過度擠揉子宮或牽拉臍帶，以致胎盤部分剝離，另一部分未剝離，影響子宮收縮，剝離面的血竇開

8、放，出血不止。2.胎盤剝離后滯留胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。