慢病綜合干預(yù)技術(shù)方案

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1、附件1慢病綜合干預(yù)技術(shù)方案為推動各地慢病防治工作的開展，向各地提供適宜的慢病綜合防治技術(shù)并探討可持續(xù)發(fā)展的工作機(jī)制和管理模式，中央財政安排專項經(jīng)費(fèi)對全國慢病綜合干預(yù)工作給予支持，本年度項目主要包括慢病社區(qū)綜合干預(yù)、全民健康生活方式行動和慢病監(jiān)測（死因）漏報調(diào)查三部分工作內(nèi)容，為保證項目工作的順利開展，制定了相關(guān)技術(shù)方案，具體內(nèi)容見下：第一部分慢病社區(qū)綜合干預(yù)一、項目目標(biāo)（一）應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制超重、肥胖、血壓和血糖水平，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、重心下移的策略。（二）掌握個體和人群健康狀況、危險因素變化情況，為制定慢病防治策略服務(wù)。（三）逐級開展培訓(xùn)，提

2、高項目省機(jī)構(gòu)和相關(guān)工作人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。（四）實(shí)施規(guī)范化管理，提高社區(qū)居民對合理膳食和身體活動知識的知曉率、主動參加鍛煉的人數(shù)比例和高血壓患者血壓控制率等。（五）開展個體和人群干預(yù)，探索個體和人群超重、肥胖、theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.

3、1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic59血壓和血糖控制模式。二、項目范圍在2007年已進(jìn)入中央補(bǔ)助地方慢病綜合干預(yù)項目的13個省市（北京、天津、遼寧、黑龍江、山東、江蘇、浙江、江西、廣西、四川、陜西、青海、福建）基礎(chǔ)上增加河北、山西、內(nèi)蒙古、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、廣東、海南、重慶、貴州、云南、西藏、甘肅、寧夏、新疆等18個省(自治區(qū)、直轄市)和

4、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，共計32個項目地區(qū)。三、項目工作內(nèi)容和實(shí)施步驟（一）2007年進(jìn)入的項目省北京、天津、遼寧、黑龍江、山東、江蘇、浙江、江西、廣西、四川、陜西、青海和福建等2007年進(jìn)入項目的13個省（自治區(qū)、直轄市），在2008年開展信息收集和建檔、人群基本管理和重點(diǎn)人群膳食與身體活動干預(yù)的基礎(chǔ)上，2009年將重點(diǎn)針對三類人群（一般人群、高危人群和慢病患者）開展分類管理，將規(guī)范化管理工作做深做細(xì)，同時繼續(xù)采取滾動式進(jìn)入的方法，新納入目標(biāo)人群每個項目地區(qū)不少于500人。在部分地區(qū)開展糖尿病規(guī)范化管理的試點(diǎn)工作，成熟后推廣到其它項目省。1.繼續(xù)加強(qiáng)社會

5、動員和項目宣傳工作在項目地區(qū)深入開展項目宣傳和社區(qū)動員工作，采取各種宣傳形式讓項目社區(qū)居民了解項目服務(wù)的主要內(nèi)容、項目將給他們帶來的益處等，讓社區(qū)居民自愿參與項目；theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTins

6、pection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic59提高社區(qū)居民的健康意識；充分爭取相關(guān)部門的支持和參與，營造良好的支持環(huán)境。1.加強(qiáng)省級培訓(xùn)承擔(dān)省級培訓(xùn)的師資必須經(jīng)過國家的統(tǒng)一培訓(xùn)，并按照要求完成規(guī)定的培訓(xùn)人數(shù)。項目管理人員培訓(xùn)：對衛(wèi)生行政部門、疾控機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和相關(guān)單位負(fù)責(zé)項目的管理人員，就項目技術(shù)方案和管理辦法等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：按照統(tǒng)一教材、統(tǒng)一講課教案和統(tǒng)一日程，對參與項目實(shí)施的社區(qū)醫(yī)

7、務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)方案、軟件應(yīng)用、個體化行為干預(yù)技能及關(guān)鍵技術(shù)、高血壓和糖尿病規(guī)范化管理等方面進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者方可參加項目。2.項目目標(biāo)人群信息收集、建檔和分類管理定期收集所有進(jìn)入管理人群的信息，建立個人電子健康檔案，并及時完成基本管理工作?；竟芾戆▽λ羞M(jìn)入管理的人群，利用慢病風(fēng)險評估技術(shù)，根據(jù)收集的篩查信息對個人健康狀況和慢病危險度進(jìn)行評估，將個人慢病風(fēng)險分類評估報告、個人體重和血壓等評估報告反饋給參加管理的社區(qū)居民，并就報告中的關(guān)鍵信息向其進(jìn)行解釋和指導(dǎo)。人群基本管理率不低于95％。對2008年管理的人群繼續(xù)按要求進(jìn)行規(guī)范化管理，2009年

8、每個項目點(diǎn)新納入管理人數(shù)不少于500人。新納入管理的居民（重點(diǎn)35歲及以上），采用“慢病高危人群和患者篩查信