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1、肝性腦病hepaticencephalopathy,HE1教學目標掌握肝性腦病的臨床表現、治療要點、常用護理診斷及護理措施熟悉病因和發(fā)病機制，診斷要點了解實驗室及特殊檢查2嚴重肝病代謝紊亂主要臨床表現意識障礙行為失常和昏迷中樞神經系統(tǒng)功能失調一、概念3相關名稱門體分離性腦?。╬orto-systemicencephalopathy）亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）4肝硬化：占70%，特別是肝炎后肝硬化肝癌重癥病毒性肝炎中毒性肝炎、藥物性肝炎急性或爆發(fā)性肝功能衰竭階段嚴重膽道感染二、病因妊娠期急性脂肪肝5三、發(fā)病機理兩個主要病理基礎各種原因致肝臟嚴
2、重病變肝臟解毒功能減弱側支循環(huán)形成6（一）氨中毒學說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：產氨4g/天氨的吸收：NH3彌散入腸粘膜游離的NH3有毒性，且易通過血腦屏障腎臟：腎小管上皮細胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨骨骼肌和心?。哼\動時產氨NH4NH3H+OH-+大部分：尿素尿素酶NH3小部分：蛋白質細菌NH3pH<6pH>672、氨的清除：肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素腦、肝、腎?-酮戊二酸+NH3ATP谷氨酸，谷氨酸+NH3ATP谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時，肺部呼出少量（一）氨中毒學說8清除減少：生成過多：肝功能衰竭時清除能力降低門
3、體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)二、肝性腦病時血氨增加的原因（一）氨中毒學說9三、氨對中樞神經的毒性作用干擾腦的能量代謝ATP減少，腦細胞能量供應不足。生成大量谷胺酰胺，谷胺酰胺可導致星形細胞腫脹、腦水腫。谷氨酸是大腦重要的興奮性神經介質，缺少則使大腦抑制增加。氨直接干擾神經傳導而影響大腦的功能。（一）氨中毒學說10誘因：攝入過多的含氮食物：高蛋白、出血低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性。消化道出血：腸腔內血液分解產氨增加（一）氨中毒學說11便秘：有利于毒性產物吸收。感染：組織分解代謝產氨增加。低血糖：腦內去氨活動降低、
4、氨毒性增加。其它：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦、腎的負擔。（一）氨中毒學說12（二）假性神經遞質學說興奮性神經遞質:去甲腎上腺素多巴胺、乙酰膽堿谷氨酸和門冬氨酸抑制性神經遞質:5－羥色胺?－氨基丁酸酪氨酸、苯丙氨酸?-羥酪胺、苯乙醇胺（假神經遞質）腸菌脫羧酶酪胺苯乙胺?-羥化酶相似13肝功能衰竭時，網狀結構中的正常神經遞質為假性神經遞質所取代，致使神經沖動傳遞發(fā)生障礙次級神經元興奮真性神經遞質突觸次級神經元無法正常興奮假性神經遞質競爭結合受體突觸NomalHepaticfailure14肝臟病變時血中r-氨基丁酸(GABA)明顯增多血中GABA/BZ
5、受體也明顯增多血中r-氨基丁酸是腦中主的抑制性神經遞質,與GABA/BZ受體結合后,Cl﹣大量內流使神經細胞超極化。（三）?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說15突觸后神經元突觸前神經元GABA興奮Cl-Cl-Cl-Cl-超極化狀態(tài)興奮性下降16白蛋白合成減少游離色氨酸增多色氨酸進入腦組織5－HT5－羥吲哚酸正常：色氨酸與白蛋白結合不進入血腦屏障（四）色氨酸肝臟病變時抑制大腦1718四、臨床表現一期（前驅期）輕度的性格改變和行為異常撲翼（擊）樣震顫病理反射多陰性腦電圖多正常二期（昏迷前期）定向力和理解力減退睡眠障礙肌張力增高，腱反射亢進巴彬斯基征陽性腦電圖有特征性改
6、變三期（昏睡期）昏睡和精神錯亂四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒19臨床表現由輕到重：性格行為輕微改變精神錯亂行為異?；杷杳?021臨床表現性格改變行為失常理解力減退記憶力減退計算力減退定向力障礙書寫障礙譫妄和狂躁昏睡和昏迷22五、實驗室和其他檢查血氨增高腦電圖:可見慢節(jié)律的波型甚至三相波簡易智力測驗23六、診斷要點1、嚴重肝病和（或）廣泛門-體靜脈側支循環(huán)2、精神錯亂、昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功能損害或血氨增高5、撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變24七、治療要點1.消除誘因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病2.減少腸內毒物的生成和吸收飲食灌腸和導瀉抑制腸道細菌生長251）降
7、氨藥：精氨酸谷氨酸鈉（鉀）：促進尿素的合成降低血氨2）糾正氨基酸代謝紊亂的藥物：支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液3）GABA/BZ復合受體拮抗劑4）人工肝：用活性炭、樹脂等進行血液灌注可清除血氨3、促進有毒物質的代謝和清除4、對癥治療5、肝移植七、治療要點26八、主要護理診斷/問題急性意識障礙與未經肝臟解毒的有毒代謝產物引起大腦功能紊亂有關照顧者角色困難與病人意識障礙、照顧者缺乏有關照顧知識及經濟負擔過重有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與代謝紊亂、進食少等有關27九、護理措施一般護理1、
