肝性腦病 - 肝性腦病

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1、肝性腦病hepaticencephalopathy,HE1教學(xué)目標(biāo)掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、治療要點、常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施熟悉病因和發(fā)病機(jī)制，診斷要點了解實驗室及特殊檢查2嚴(yán)重肝病代謝紊亂主要臨床表現(xiàn)意識障礙行為失常和昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)一、概念3相關(guān)名稱門體分離性腦?。╬orto-systemicencephalopathy）亞臨床或隱性肝性腦病（subclinicalorlatentHE）4肝硬化：占70%，特別是肝炎后肝硬化肝癌重癥病毒性肝炎中毒性肝炎、藥物性肝炎急性或爆發(fā)性肝功能衰竭階段嚴(yán)重膽道感染二、病因妊娠期急性脂肪肝5三、發(fā)病機(jī)理兩個主要病理基礎(chǔ)各種原因致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒

2、功能減弱側(cè)支循環(huán)形成6（一）氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：產(chǎn)氨4g/天氨的吸收：NH3彌散入腸粘膜游離的NH3有毒性，且易通過血腦屏障腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨骨骼肌和心?。哼\(yùn)動時產(chǎn)氨NH4NH3H+OH-+大部分：尿素尿素酶NH3小部分：蛋白質(zhì)細(xì)菌NH3pH<6pH>672、氨的清除：肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素腦、肝、腎?-酮戊二酸+NH3ATP谷氨酸，谷氨酸+NH3ATP谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時，肺部呼出少量（一）氨中毒學(xué)說8清除減少：生成過多：肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)二

3、、肝性腦病時血氨增加的原因（一）氨中毒學(xué)說9三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝ATP減少，腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足。生成大量谷胺酰胺，谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫。谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)，缺少則使大腦抑制增加。氨直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。（一）氨中毒學(xué)說10誘因：攝入過多的含氮食物：高蛋白、出血低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性。消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解產(chǎn)氨增加（一）氨中毒學(xué)說11便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。感染：組織分解代謝產(chǎn)氨增加。低血糖：腦內(nèi)去氨活動降低、氨毒性增加。其它：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸

4、中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。（一）氨中毒學(xué)說12（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮性神經(jīng)遞質(zhì):去甲腎上腺素多巴胺、乙酰膽堿谷氨酸和門冬氨酸抑制性神經(jīng)遞質(zhì):5－羥色胺?－氨基丁酸酪氨酸、苯丙氨酸?-羥酪胺、苯乙醇胺（假神經(jīng)遞質(zhì)）腸菌脫羧酶酪胺苯乙胺?-羥化酶相似13肝功能衰竭時，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，致使神經(jīng)沖動傳遞發(fā)生障礙次級神經(jīng)元興奮真性神經(jīng)遞質(zhì)突觸次級神經(jīng)元無法正常興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)競爭結(jié)合受體突觸NomalHepaticfailure14肝臟病變時血中r-氨基丁酸(GABA)明顯增多血中GABA/BZ受體也明顯增多血中r-氨基丁酸是腦中主的抑制性神經(jīng)遞質(zhì),

5、與GABA/BZ受體結(jié)合后,Cl﹣大量內(nèi)流使神經(jīng)細(xì)胞超極化。（三）?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說15突觸后神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元GABA興奮Cl-Cl-Cl-Cl-超極化狀態(tài)興奮性下降16白蛋白合成減少游離色氨酸增多色氨酸進(jìn)入腦組織5－HT5－羥吲哚酸正常：色氨酸與白蛋白結(jié)合不進(jìn)入血腦屏障（四）色氨酸肝臟病變時抑制大腦1718四、臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）輕度的性格改變和行為異常撲翼（擊）樣震顫病理反射多陰性腦電圖多正常二期（昏迷前期）定向力和理解力減退睡眠障礙肌張力增高，腱反射亢進(jìn)巴彬斯基征陽性腦電圖有特征性改變?nèi)冢ɑ杷冢┗杷途皴e亂四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒19

6、臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變精神錯亂行為異?；杷杳?021臨床表現(xiàn)性格改變行為失常理解力減退記憶力減退計算力減退定向力障礙書寫障礙譫妄和狂躁昏睡和昏迷22五、實驗室和其他檢查血氨增高腦電圖:可見慢節(jié)律的波型甚至三相波簡易智力測驗23六、診斷要點1、嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門-體靜脈側(cè)支循環(huán)2、精神錯亂、昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功能損害或血氨增高5、撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變24七、治療要點1.消除誘因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食灌腸和導(dǎo)瀉抑制腸道細(xì)菌生長251）降氨藥：精氨酸谷氨酸鈉（鉀）：促進(jìn)尿素的合成降低血氨2）糾正氨基酸代謝紊亂的藥物：支鏈

7、氨基酸為主的氨基酸混合液3）GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑4）人工肝：用活性炭、樹脂等進(jìn)行血液灌注可清除血氨3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝和清除4、對癥治療5、肝移植七、治療要點26八、主要護(hù)理診斷/問題急性意識障礙與未經(jīng)肝臟解毒的有毒代謝產(chǎn)物引起大腦功能紊亂有關(guān)照顧者角色困難與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝紊亂、進(jìn)食少等有關(guān)27九、護(hù)理措施一般護(hù)理1、