肝性腦病治療

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1、肝性腦病治療安曉麗白潔(遼寧省大連莊河中心醫(yī)院傳染科遼寧大連116400)【中圖分類號】R575【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085(2012)6-0072-02【摘要】肝性腦病是嚴(yán)重肝功能障礙所致的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞祌經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。目前尚無有效治療方法，主要依據(jù)其發(fā)病機制，采取括去除誘因基礎(chǔ)上的藥物治療在內(nèi)綜合治療。木文對肝性腦病的現(xiàn)代治療方法做一綜述?！娟P(guān)鍵詞】肝性腦病治療肝性腦病(Hepaticencephalopathy,HE)是進展期肝硬化常見并發(fā)癥，一'旦患者出現(xiàn)顯性HE，預(yù)后很差，1年和3年牛.存率分別

2、為42%和23%。HE治療關(guān)鍵在于治療基礎(chǔ)性肝病和促使意識恢復(fù)。早期治療效果比進入昏迷期好。世界消化病學(xué)會工作小組于2003年出了《肝性腦病的定義、命名、診斷及定量》[1],將HE分為三種主要類型：A型為急性肝功衰竭相關(guān)的HE,它不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HE;B型為不伴有內(nèi)在肝病的嚴(yán)重門體分流，并需要肝活組織檢查提示肝組織學(xué)正常，此型不易明確診斷，且少見于肝病內(nèi)外科；C型指在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE，不論臨床表現(xiàn)是否為急性，目前認(rèn)為肝功能不全是C型發(fā)生的主要因素，而循環(huán)分流居于次要地位，但二者可協(xié)同作用。HE發(fā)病機制主要假說有：氨

3、中毒假說、假神經(jīng)遞質(zhì)假說、GABA/苯二氮卓假說、神經(jīng)毒物的協(xié)同假說，前二者較為公認(rèn)。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為蛋白質(zhì)代謝紊亂和腦水腫是發(fā)病機制核心。由于肝性腦病主要是代謝改變，經(jīng)積極內(nèi)科治療，腦病常常是可逆的，人工肝系統(tǒng)在將來可能起重要作用，肝移植則作為各類HE的最終治療手段。1消除誘發(fā)因素，防止并發(fā)HE急性、亞急性重型肝炎并發(fā)HE,常無明顯誘因，但是慢性終末期肝病引起卻有半數(shù)病人可以找到誘發(fā)或加重的因素。及早識別并糾正誘因是治療HE的基礎(chǔ)，在治療中應(yīng)減少負(fù)性事件刺激，加強心理支持；注意休息；合理飲食，避免便秘；及吋控制感染和上消化道出血；及吋

4、糾正缺氧、低血糖等；避免快速大量利尿和排放腹水；注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。2減少氨等冇毒物質(zhì)生成和吸收2.1飲食指導(dǎo)，減少氨合成急性HE在首日可禁食蛋白質(zhì)食物，給予高糖、高維生素飲食，脂肪量不必限制，保證能量供給。不建議連續(xù)數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，應(yīng)保持每日蛋白質(zhì)攝入量在40g/d以上，隨病情好轉(zhuǎn)、神志清醒逐漸增加蛋白質(zhì)至1.0-1.5g/kg。而正氮平衡，有利于肝細(xì)胞再生和增加肌肉組織攝氨能力。應(yīng)以植物蛋白為主或動、植物混合性蛋白飲食結(jié)構(gòu)為佳，其次是牛奶蛋A。盡量避免動物蛋白。同吋植物蛋白含非吸收性纖維，有利排氨，保持大便通暢，嚴(yán)禁粗食

5、、快食和多食，以防誘發(fā)急性胰腺炎和加重肝臟負(fù)擔(dān)。對昏迷者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或靜脈通道補充營養(yǎng)。鼻飼液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液。胃不能排空停止鼻飼，改用深靜脈插管滴注25%葡萄糖液、TPN營養(yǎng)液或脂肪乳，維持生命生理代謝。在大量輸注葡萄糖吋，警惕低鉀血癥、腦水腫。需注意的是，對于慢性HE患者，鼓勵少食多餐（5-6次/d）。滲入蛋A應(yīng)個體化，盡量攝入可耐受蛋A質(zhì)，逐漸增加蛋A總量，不能用限制蛋白攝入的方法預(yù)防HE的發(fā)生，否則會使?fàn)I養(yǎng)狀況惡化。2.2減少氨吸收腸源性毒性代謝產(chǎn)物經(jīng)門脈吸收后，不被衰竭的肝臟解毒而溢入體循環(huán),引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性改

6、變，促使腦病不斷加重。清除腸內(nèi)積食、積血或蘇他含氮物質(zhì)，常用方法：①清潔灌腸，溫生理鹽水500-1000ml,酌情安排。②3:2:1液灌腸:溫鹽水90ml、甘油60ml、50%硫酸鎂30ml,保留灌腸，每日一次。③食醋保留灌腸:溫鹽水100-200ml、食醋10-20ml保留灌腸，每日一次。注意：右半結(jié)腸是產(chǎn)氨最多的地方，灌腸液最好抵右半結(jié)腸，冇效清除該處內(nèi)容物。不宜肥皂液灌腸。U服不吸收雙糖，仍是治療HE—線藥物。乳果糖是一種人工合成的含酮雙糖，在胃及小腸內(nèi)不被分解和吸收，至結(jié)腸后被腸道細(xì)菌酵解生成低分子乳酸、醋酸，使腸腔PH值降低，氨

7、形成減少并抑制氨吸收。不吸收雙糖可增加腸腔滲透壓，產(chǎn)生輕瀉作用。使用吋根據(jù)每日排便次數(shù)，調(diào)整劑量及服藥時間，以每日3次軟便或爛便為宜，少于2次疲加量，多余4次應(yīng)減量。對不能口服或鼻飼病人，可采取保留灌腸。方法是乳果糖與水配成1:1的溶液，每6小吋灌50-100ml。病人神志清醒改U服。乳梨醇為近年開發(fā)的第三代乳果糖制劑，藥理作用與乳果糖相似。蘇在結(jié)腸內(nèi)發(fā)揮作用的生物利用度達(dá)100%,起效早，滲透壓低，不良反應(yīng)較乳果糖少，臨床應(yīng)用價值更大［2】。有研宄顯示，70%的HE病人通過乳果糖、乳梨醇治療，臨床癥狀有改善。2.3調(diào)整腸道菌群，促進氨的

8、排泄應(yīng)用腸道不吸收抗菌藥物，可抑制腸道菌群失調(diào)，從而降低氨吸收。如頭孢唑林、甲硝唑、替硝唑、新霉素、卡那霉素、環(huán)丙沙星等，一般用藥吋間不宜長，以7-10天為宜。Weber［3］等研宄發(fā)現(xiàn)，乳果