肝性腦病-2010

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1、第三軍醫(yī)大學理論與實驗課教案首頁第22次課授課時間2010年6月15日第2節(jié)課教案完成時間2010年6月4日課程名稱內科學與野戰(zhàn)內科學教員凌賢龍職稱副教授專業(yè)層次醫(yī)學影像5年制本科年級2007授課方式理論課學時1授課題目（章，節(jié)）第十六章肝性腦病基本教材、主要參考書和相關網站1、基本教材：全國高等學校教材《內科學與野戰(zhàn)內科學》（第一版），錢桂生主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年11月。2、主要參考書：全國高等學校教材《內科學》（第七版），陸再英、鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年4月。3、相關網站：http://www.asge.org/；http://www.acg

2、.gi.org/教學目標與要求：1、熟悉肝性腦病的病因、誘因、病理、預后及預防。2、掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)及分期。3、掌握肝性腦病的診斷試驗及治療。4、了解肝性腦病的發(fā)病機制。教學內容與時間分配：肝性腦病的概念（3分鐘）、病因（10分鐘）、發(fā)病機制（17分鐘），肝性腦病的臨床表現(xiàn)（12分鐘）、實驗室檢查（8分鐘），肝性腦病的診斷及鑒別診斷（10分鐘）、治療治療（20分鐘）。30分鐘。教學重點與難點：重點：肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷試驗及治療。難點：肝性腦病各期的臨床表現(xiàn)。教學方法與手段：教學方法：采用啟發(fā)式、問題式教學方法，以理論講授為主，結合典型臨床實例，積極調動學員的

3、學習興趣，補充新進展，及時總結歸納，密切前后聯(lián)系，開展課堂教學互動。對有爭議內容僅作簡單介紹，強調重點內容，結束前進行小結。教學手段：多媒體教學為主。教學組長審閱意見：簽名：年月日教研室主任審閱意見：簽名：年月日—15—第三軍醫(yī)大學理論與實驗課教案續(xù)頁基本內容教學方法手段和時間分配第十六章肝性腦病肝性腦?。╤epaticencephalopathy，HE）：又稱肝性昏迷（hepaticcoma），是肝病終末期的一種臨床表現(xiàn)，嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦?。╬orto-systemi

4、cencephalopathy，PSE）：強調門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流人體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機制。亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和（或）電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病?！静∫颉看蟛糠指涡阅X病是由各型肝硬化（病毒性肝硬化最多見）引起，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術引起，肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達70％。小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝

5、、嚴重膽道感染等。肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術、感染等?！景l(fā)病機制】3分鐘10分鐘主要強調誘因。肝性腦病治療中一個重要的手段就是清除誘因。17分鐘—15—一般認為產生肝性腦病的病理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術造成的或自然形成的側支分流。主要是來自腸道的許多毒性代謝產物，未被肝解毒和清除，經側支進人體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。一、氨中毒學說氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。（一）氨的形成和

6、代謝血氨的來源：血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，胃腸道是氨進人身體的主要門戶。正常人胃腸道氨大部分是由尿素經腸菌的尿素酶分解產生，小部分是食物中的蛋白質被腸菌的氨基酸氧化酶分解產生。氨在腸道的吸收主要是以非離子型氨（NH3）彌散進入腸粘膜。游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障；NH4＋呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。NH3與NH4＋的互相轉化受PH梯度改變的影響。當結腸內pH＞6時，NH3大量彌散人血；pH＜6時，則NH3從血液轉至腸腔，隨糞排泄。機體清除血氨的主要途徑為：①尿素合成：絕大部分來自腸道的氨在肝中經鳥氨酸代謝環(huán)轉變?yōu)槟蛩?；②腦、肝、腎等組

7、織在三磷腺著（ATP）的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺（α-酮戊二酸十NH3→谷氨酸，谷氨酸十NH3→谷氨酰胺）；③重點講解。氨中毒學說是目前唯一肯定，且治療有效的機制。重點講解氨的來源及代謝，及其毒性，為后續(xù)治療提供基礎。圖示講解。—15—腎是排泄氨的主要場所，除排出大量尿素外，在排酸的同時，也以NH4＋的形式排除大量的氨；④血氨過高時可從肺部呼出少量。（二）肝性腦病時血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成過多和（或）代謝清除過少。在肝功能衰竭時，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時，腸道的氨未經肝解毒而直接進入體循