阻斷劑及非洋地黃類藥物在心衰的地位ppt課件

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1、β-受體阻滯劑治療慢性收縮性心力衰竭現(xiàn)狀及非洋地黃類正性肌力藥物的地位一、機(jī)理腎上腺素能受體通路的過(guò)度激活對(duì)心臟有害。人體衰竭心臟去甲狀腺素（NE）的濃度已足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷。體外試驗(yàn)證明，NE刺激心肌細(xì)胞肥大和胚胎基因的再表達(dá)；NE作用β-受體刺激成纖維細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成。成年大鼠心臟細(xì)胞培養(yǎng)模型顯示，NE通過(guò)β1-受體通路使心臟細(xì)胞凋亡。一、機(jī)理過(guò)度表達(dá)人體β-受體、Cas蛋白的轉(zhuǎn)基因小鼠模型，產(chǎn)生典型的心臟病表型，最終心肌擴(kuò)大，收縮功能障礙。慢性β-受體阻斷可防止心臟病的發(fā)展。以上資料充分證明慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重塑，而β

2、-受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于β2、α1受體。這就是應(yīng)用-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的理論基礎(chǔ)。目前有證據(jù)用于心力衰竭的-受體阻滯劑有選擇性β1-受體阻滯劑,如美托洛爾、比索洛爾，兼有β1、β2和α1受體阻滯作用的制劑，如卡維地洛、布新洛爾（BUCINDOLOL）二、臨床試驗(yàn)結(jié)果1、美托洛爾：MERIT-HF共入選3991例缺血性或非缺血性心臟病、NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)患者，平均隨訪18個(gè)月。由于美托洛爾緩釋片組總死亡率顯著降低34%而提前結(jié)束試驗(yàn)。此外，心血管死亡率降低38%，心力衰竭引起的死亡率降低49%，特別是猝死下降了41%。五組分析顯示，

3、795例LVEF＜25%（平均19%），NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)嚴(yán)重心力衰竭患者，美托洛爾緩釋片組（n=399）與安慰劑組（n=396）的年死亡率分別為11.7%和19.1%，死亡危險(xiǎn)性降低39%，猝死降低45%。COPERNICUS試驗(yàn)，入選2289例休息或輕微活動(dòng)時(shí)有心力衰竭癥狀，LVEF＜25%（平均19.8%）的嚴(yán)重心力衰竭患者，平均隨訪10.4個(gè)月，安慰劑組年死亡率19.7%，卡維地洛組顯著降低死亡率35%而提前結(jié)束試驗(yàn)4、布新洛爾：BEST試驗(yàn)，共入選2708例NyHA心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)心力衰竭患者，以NyHAⅢ為主（占92%）。布新洛爾降低

4、死亡率10%，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。二級(jí)終點(diǎn)心血管死亡率降低14%（P=0.04），心力衰竭的住院率降低22%。由于總死亡率無(wú)顯著降低而提前結(jié)束。截至目前，已有20個(gè)以上隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，超過(guò)10000例心力衰竭患者應(yīng)用-受體阻滯劑治療。所有入選患者為收縮功能障礙（LVEF＜45%）。NyHA心功能為Ⅱ、Ⅲ級(jí)。結(jié)果均顯示，長(zhǎng)期治療慢性心力衰竭，能改善臨床情況、左室功能、降低死亡率和住院率。這些試驗(yàn)都是在應(yīng)用ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑根據(jù)薈萃分析，39個(gè)應(yīng)用ACE抑制劑的臨床試驗(yàn)（8308例心力衰竭、1361例死亡），死亡危險(xiǎn)性下降36%，

5、提示同時(shí)抑制二種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可產(chǎn)生相加效應(yīng)。β-受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用重點(diǎn)所有慢性收縮性心力衰竭，NyHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，LVEF＜40%，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用β-受體阻滯，除非有禁忌癥或不能耐受。β-受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用重點(diǎn)應(yīng)告知患者：⑴癥狀改善常在治療2-3月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展。⑵不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期治療。β-受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用重點(diǎn)β-受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。NyHA心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥

6、；已無(wú)體液潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下有?？漆t(yī)師指導(dǎo)使用。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑，地高辛亦可使用。β-受體阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/min）二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能用β-受體阻滯的起始和維持治療起始治療前患者已無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。β-受體阻滯劑必須從小劑量開(kāi)始（美托洛爾12.5mg/d，卡維地洛3.125mg，2次/d）。每2-4周劑量加倍。達(dá)最大耐用受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持，不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定劑

7、量。β-受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)低血壓：特別是有α-受體阻滯劑作用的制劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與β-受體阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用，一般不將利尿劑減量。β-受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療3-5天體重增加，如不處理，1-2周后常致心力衰竭惡化。應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。β-受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯：與β-受體阻滯劑劑量大小成正比，如心率＜55次/min，或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β-受體阻滯劑減量或停用。環(huán)腺苷酸依賴性正

8、性肌力的靜脈應(yīng)用環(huán)腺苷酸（CAMP）依賴性正性肌力藥包括：⑴β-腎上腺素能激動(dòng)劑：如多巴酚丁胺⑵磷酸二酯酶抑制劑，如氨力農(nóng)