洋地黃類(lèi)藥物治療心衰再評(píng)價(jià)

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1、洋地黃類(lèi)藥物治療心衰再評(píng)價(jià)心衰治療觀(guān)念的改變強(qiáng)心利尿改善血流動(dòng)力學(xué)改善神經(jīng)體液水平地高辛利尿劑擴(kuò)血管藥物ACEIARBBB非藥物治療：CRT2洋地黃在心衰應(yīng)用減少OPTIMIZE-HF注冊(cè)登記僅30％心室收縮功能下降者住院前用地高辛僅8％有心衰表現(xiàn)者出院前加用地高辛AmHeartJ.2004;148:43-513應(yīng)用逐年減少的原因認(rèn)為地高辛不能降低病死率對(duì)地高辛毒性的顧慮各類(lèi)會(huì)議極少關(guān)注ACEI.ARB.BB.CRT的強(qiáng)勢(shì)宣傳沒(méi)有制藥公司的推動(dòng)4洋地黃應(yīng)用歷史1542年用digitalis名（foxglove

2、）1785年用于水腫、心衰>200年的臨床應(yīng)用目前口服制劑基本為地高辛5全面認(rèn)識(shí)地高辛的作用6藥理作用正性肌力作用正常心?。篖VED壓力↓，LVED容積↓，LVEF↑心衰心?。盒穆省?，交感神經(jīng)張力↓，迷走神經(jīng)張力↑7恢復(fù)壓力反射的正常敏感性，在血流動(dòng)力學(xué)改變之前8地高辛的效應(yīng)用于心衰時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)↑心排量↓PCWP↑LVEFCurrProblCardiol.1996;21:781–756.9神經(jīng)體液效應(yīng)↑迷走張力↑壓力感受器的敏感性↓血清去甲腎上腺素的濃度↓交感作用↓RAS系統(tǒng)的激活↓Cytokine濃度

3、↑ANPBNP釋放神經(jīng)體液改善利尿Circulation2005;112:e154-23510電生理效應(yīng)竇房結(jié)：降低竇率心房?。骸粦?yīng)期房室結(jié)：減慢傳導(dǎo)浦氏纖維：低劑量無(wú)影響11其它效應(yīng)抗纖維化實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)可預(yù)防醛固酮刺激導(dǎo)致的血管周?chē)w維化12地高辛的臨床試驗(yàn)的結(jié)果雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)1977－1997年共16個(gè)絕大多數(shù)病例數(shù)少，不以病死率為觀(guān)察終點(diǎn)較一致的終點(diǎn)：心衰惡化減少死亡率無(wú)改變13收縮性心衰地高辛的應(yīng)用PROVED試驗(yàn)（＋利尿劑）RADIANCE試驗(yàn)（＋用利尿劑和ACEI）用利尿劑用ACEI

4、＋利尿劑踏板時(shí)間↑↑六分鐘步行時(shí)間－↑治療失敗率↓↓心衰體征和癥狀的變化－－生活質(zhì)量－↑慢性心衰分?jǐn)?shù)－↓總體預(yù)后評(píng)估－↑LVEF↑↑心率和血壓↓↓體重↓↓14PROVED和PADLANCE臨床試驗(yàn)地高辛對(duì)照安慰劑的結(jié)果，輕、中度心衰患者用藥1-3個(gè)月，能改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)耐量15DIG的進(jìn)一步分析DIG試驗(yàn)中地高辛和安慰劑治療的因心衰惡化死亡率和再住院率DigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed.1997;336:525–533.17DIG實(shí)驗(yàn)主要觀(guān)察NYHA

5、II-III級(jí)的心衰患者，應(yīng)用地高辛治療2-5年，結(jié)果對(duì)總死亡率的影響為中性，可降低患者住院率DIG試驗(yàn)中地高辛在高危亞組的隨訪(fǎng)18地高辛治療效果決定于使用方法地高辛的血清濃度與劑量0.0625-0.25mg≈0.5-1.0ng/ml0.125mg≈0.8ng/ml用藥后>8小時(shí)或下次用藥前測(cè)定<1.3ng/ml20劑量個(gè)體化影響血濃度因素劑量、年齡、性別、體重、腎功能、合并用藥(amiodarone,diltiazem,verapamil,certainantibiotics,quinidine).應(yīng)用目的

6、心衰不須負(fù)荷量房顫可給0.5-0.75mg21哪些患者應(yīng)該使用標(biāo)準(zhǔn)治療后仍有癥狀應(yīng)加用不能耐受或支付ACEIorARB,β-阻滯劑和螺內(nèi)酯者，應(yīng)加用已經(jīng)服用的不要停用22禁忌癥II,IIIAVB(無(wú)起搏器)；可以，病竇謹(jǐn)慎預(yù)激綜合征地高辛不能耐受23慢性心衰治療目的改善預(yù)后±改善癥狀＋24指南中地高辛的定位地高辛推薦級(jí)別2005ACC/AHA：為IIa類(lèi)2001ACC/AHA：為I類(lèi)2005，ACC/AHAPracticeGuidelines2009ACC/AHAguidelinecirculation200

7、9;119;1977-2016252005ESC：房顫及任何程度的有癥狀的心衰，無(wú)論有無(wú)左室功能不全，洋地黃類(lèi)藥物都是其適應(yīng)癥，可以減慢室率，改善心功能和癥狀（推薦為IB類(lèi)）房顫患者地高辛和β-阻滯劑合用優(yōu)于單用其中一種（推薦為IIa類(lèi)，B）在左室收縮功能不全并已接受ACEi，β-阻滯劑和利尿劑治療的患者，地高辛對(duì)死亡率無(wú)效，但能減少住院率，特別是心衰惡化住院（推薦為IIa類(lèi)，A）EuropeanHeartJournal(2005)26,1115–1140指南中地高辛的定位262009ESC心衰癥狀+房顫：控

8、制心室率房顫+LVEF<40%：+β-阻滯劑控制心室率ClassofrecommendationI,levelofevidenceC心衰癥狀+竇率+LVEF<40%：提高生活質(zhì)量，降低心衰住院率，對(duì)死亡率無(wú)效ClassofrecommendationIIa,levelofevidenceB27地高辛并非只是正性肌力藥物，也通過(guò)降低神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療心衰的作用地高辛是正性肌力藥物中唯一長(zhǎng)期