洋地黃類藥物中毒的治療和預(yù)防

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1、洋地黃類藥物中毒的告知程序一、用藥技巧(1)急性心衰采用西地蘭靜脈給藥，近1周來未用過洋地黃制劑，西地蘭初始量0.4?0.6mg,用25%GS稀釋后緩慢靜注;近1周來用過洋地黃制劑或劑量不清，初始量0.2mg稀釋后靜注，用后無毒性反應(yīng)時(shí)，可在4?6h后重復(fù)注射。第2天心衰癥狀改善者，宜減量使用或改口服地高辛0.25mg，1口1次。(2)使用洋地黃制劑時(shí)，注意配伍使用利尿劑、ACE抑制劑及受體阻滯劑，以全面改善心衰癥狀。(3)需合用異搏定、胺腆酮、安體舒通時(shí)，洋地黃制劑宜減景使用，以防洋地黃中毒。(4)注意監(jiān)測電解質(zhì)濃度，不能同時(shí)使用鈣制劑。(5)老年人發(fā)生快速率房顫伴有或不伴有心衰時(shí)，要注意

2、觀察病人心率的變化，特別是要瞥惕病態(tài)竇房結(jié)綜合征中的快-慢綜合征的存在。二、洋地黃制劑的選擇：常用的洋地黃制劑為地高辛(digoxin)、洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(lanatosidcC,西地蘭)、毒毛花苷K(strophanthinK)等。①地高辛：口服片劑0.25mg/片，口服后經(jīng)小腸吸收2?3小時(shí)血濃度達(dá)高峰。4?8小時(shí)獲最大效應(yīng)。地高辛85%由腎臟排出，10%?15%由肝膽系統(tǒng)排至腸道。本藥的半衰期為1.6天，連續(xù)門服相同劑量7天后血漿濃度可達(dá)有效穩(wěn)態(tài)，糾正了過去洋地黃制劑必須應(yīng)用負(fù)荷劑量才能達(dá)到有效藥濃度的錯誤觀點(diǎn)。目前所采用的自開始即使用維持量的給藥方法稱之為維

3、持量法。免除負(fù)荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率。本制劑適用于中度心力衰竭維持治療，每日1次0.25mgo對70歲以上或腎功能不良的患者宜減量。①毛花苷C:為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1?2小時(shí)達(dá)高峰，每次0.2?0.4mg稀釋后靜注，24小時(shí)總量0.8?1.2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。②毒毛花苷K:亦為快速作用類，靜脈注射后5分鐘起作用1/2?1小時(shí)達(dá)高峰,每次靜脈用最為0.25mg,24小時(shí)總量0.5?0.75mg,用于急性心力衰竭時(shí)。三、影響洋地黃中毒的因素：洋地黃用藥安全窗很小，輕度中毒劑景約為有效治療景的兩倍。心肌在缺血、

4、缺氧情況下則中毒劑量更小。低血鉀是常見的引起洋地黃中毒的原因；腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素；心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米（異搏定）及奎尼丁等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而增加中毒的可能性。j、如何預(yù)防洋地黃中毒？①洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。②與奎尼丁、胺腆酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會，在給藥前應(yīng)詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史。③必要時(shí)監(jiān)測血清地高辛濃度。④嚴(yán)格按時(shí)按醫(yī)囑給藥,給藥前數(shù)脈搏，當(dāng)脈搏＜60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴

5、醫(yī)師；用毛花苷丙或毒毛花苷K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢（10-15min）靜注，并同時(shí)監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。五、如何觀察洋地黃中毒表現(xiàn)？洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等。冑腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐和祌經(jīng)系統(tǒng)癥狀如心痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法給藥時(shí)則相對少見。六、如何處理洋地黃中毒？①立即停用洋地黃②低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑③糾正心律失常：快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)心臟起

6、搏器。七、洋地黃的適應(yīng)癥：①各種心臟病引起的充血性心力衰竭;②快速性室上性心律失常:心房顫動、心房撲動、房性心動過速、陣發(fā)性房室交界區(qū)心動過速、反復(fù)性心動過速。八、非適應(yīng)癥(相對禁忌癥)：肥厚型梗阻性心肌病，室性心動過速，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，急性心肌梗塞發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，病竇綜合征，預(yù)激綜合征并房顫。九、禁忌癥：①洋地黃中毒或過景及其引起的心衰加重與心律失常；②預(yù)激綜合癥伴心房顫動或撲動；③二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；④肥厚梗阻型心肌病而無心房顫動或明顯心力衰竭者⑤肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用⑥肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動力

7、學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。十、洋地黃應(yīng)用的注意事項(xiàng)(1)洋地黃排泄緩慢，易于蓄積中毒，故用藥前應(yīng)詳詢服藥史，原則上2周內(nèi)未用過慢效洋地黃者，才能按常規(guī)給予，否則應(yīng)按具體情況調(diào)整用量。(2)強(qiáng)心苻治療量和中毒量之問相差很小，每個(gè)病人對其耐受性和消除速度又存很大差異，而所列各種洋地黃劑量大都是平均劑量，故需根據(jù)病情、制劑、療效及其它因素來摸索不同病人的最佳劑量。(3)陣發(fā)性室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈