非洋地黃類藥物治療心力衰竭的進(jìn)展

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1、非洋地黃類藥物治療心力衰竭的進(jìn)展青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院范洪亮教授一、β受體激動(dòng)劑類藥物多巴酚丁胺是β受體激動(dòng)劑類強(qiáng)心藥的代表一、β受體激動(dòng)劑類藥物(一)作用機(jī)理: 1、興奮β1、β2及α受體,對(duì)β1受體作用>β2受體2、通過(guò)CAMP依賴的肌鈣蛋白磷酸化而使收縮蛋白對(duì)Ca++失敏,因而本藥也具有正性變弛性作用一、β受體激動(dòng)劑類藥物(二)臨床應(yīng)用時(shí)注意點(diǎn)1、主要用于治療伴低心排血量的急性左心衰竭,如急性心梗時(shí)的左心衰竭及慢性難治性心力衰竭2、靜脈給藥3、劑量4、長(zhǎng)期應(yīng)用失敏使效力降低5、合并使用血管擴(kuò)張劑6、可以與小劑量多巴酚合并應(yīng)用7、副作用一、β

2、受體激動(dòng)劑類藥物(三)新的β受體興奮劑扎莫特羅(xamaterol)多培沙明(dopexamine)異丁巴胺(ibopamine)二、磷酸二酯酶抑制劑常用的有氨聯(lián)吡啶酮,又名氨力農(nóng)(amrinane)二、磷酸二酯酶抑制劑(一)作用機(jī)理AR的藥理作用機(jī)理還不十分清楚,但不同于洋地黃和兒茶酚胺類。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AR能抑制細(xì)胞磷酸二脂酶同功酶Ⅲ而使cAMP降解減少,心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增高可促進(jìn)Ca++內(nèi)流及Ca++從肌質(zhì)網(wǎng)釋放,產(chǎn)生正性肌力作用;在平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增高則可減少Ca++從肌質(zhì)網(wǎng)釋放,使肌漿Ca++減少,血管平滑肌的張力降低,導(dǎo)致血管

3、擴(kuò)張二、磷酸二酯酶抑制劑(二)臨床應(yīng)用時(shí)注意點(diǎn)1、本品須靜脈給藥2、劑量問(wèn)題3、本品可與多巴酚丁胺、洋地黃或血管擴(kuò)張劑使用4、快速靜注或濃度太大時(shí)易出現(xiàn)室性早搏,成對(duì)室早或短陳室速5、短期應(yīng)用效果好6、副反應(yīng)三、ACEI類藥物大量臨床試驗(yàn)已證明長(zhǎng)期使用可以延長(zhǎng)心衰病人長(zhǎng)期生存率四、β受體阻滯劑類藥物(一)β受體阻滯劑類治療心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)心功能正常時(shí),植物性神經(jīng)中樞接受來(lái)自心肺大血管的感受器的信號(hào),通過(guò)交感神經(jīng)的作用來(lái)調(diào)節(jié)心臟和血管的功能,使之保持平衡穩(wěn)定狀態(tài),四、β受體阻滯劑類藥物(一)β受體阻滯劑類治療心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)是C

4、HF時(shí)機(jī)體重要適應(yīng)機(jī)制之一,CHF時(shí)出現(xiàn)一系列代償過(guò)程,一定程度上可能對(duì)CHF的血流動(dòng)力學(xué)有益,但過(guò)度代償卻有害,其中以神經(jīng)體液及受體調(diào)節(jié)最為重要。四、β受體阻滯劑類藥物(一)β受體阻滯劑類治療心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)當(dāng)CHF時(shí)可出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),心鈉素及血管加壓素(AVP)的激活,使CHF的病理生理改變向惡性循環(huán)轉(zhuǎn)化四、β受體阻滯劑類藥物(一)β受體阻滯劑類治療心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)治療CHF的方法不是刺激已衰竭的心臟的泵功能,而是除去泵功能進(jìn)行性惡化的因素,即有害的神經(jīng)體流因素四、β受體阻滯劑類藥物(一)β受體

5、阻滯劑類治療心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)β受體阻滯劑類治療心力衰竭的生理理論基于:1、CHF時(shí)激活全身及局部交感神經(jīng)系統(tǒng)和與之相伴的不良后果2、一些β受體阻滯劑類藥物可改善CHF預(yù)后四、β受體阻滯劑類藥物(一)β受體阻滯劑類治療心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)對(duì)CHF的影響1、小血管(尤其是阻力血管),心臟后負(fù)荷增大2、心率加快3、促使心肌增厚4、心肌細(xì)胞發(fā)生多種生物學(xué)變化5、刺激纖維母細(xì)胞增生,促進(jìn)心肌纖維化6、易發(fā)生快速性心率失常7、心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載,削弱心室舒展功能8、CHF患者PNE水平增高,生高程度與CHF嚴(yán)重程度正相關(guān)四、β受體阻滯劑類藥物(

6、二)近年來(lái)β受體阻滯劑類治療心力衰竭大系列臨床試驗(yàn)研究1、β受體阻滯劑治療CHF患者的匯總分析*Lechat等1997年前匯總分析總死亡數(shù)危險(xiǎn)物品治療組對(duì)照組降低32%(<0.003),由于病情惡化需住院人數(shù)降低41%(<0.001)四、β受體阻滯劑類藥物2.140例擴(kuò)張型心肌病患者卡維地洛治療前后的血液動(dòng)力學(xué)改變2、Carvedilol試驗(yàn)四、β受體阻滯劑類藥物2.2Carvedilol美國(guó)多中心試驗(yàn):Packer報(bào)告一組大型臨床試驗(yàn),共1094例CHF患者,其中缺血性心臟患者48%,NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ,LVEF值<35%,結(jié)果總死亡率明顯較對(duì)照組低

7、,危險(xiǎn)性降低66%(P<0.001),病情惡化需住院者降低72%四、β受體阻滯劑類藥物(二)近年來(lái)β受體阻滯劑類治療心力衰竭大系列臨床試驗(yàn)研究3、CIBISⅡ用比索洛爾治療CH的大型前瞻性雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn),共入選2647里患者均屬NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ,其中缺血性心臟病患者50%,LVEF值均<35%,結(jié)果總死亡率較對(duì)照組降低34%,病情惡化住院減少20%四、β受體阻滯劑類藥物3、CIBISⅡCIBISⅡ研究結(jié)果四、β受體阻滯劑類藥物(二)近年來(lái)β受體阻滯劑類治療心力衰竭大系列臨床試驗(yàn)研究4、Merit-HF(β受體阻滯劑倍他洛克治療心力衰竭的隨機(jī)干預(yù)臨床

8、試驗(yàn))由歐洲及美國(guó)共14國(guó)參加的入選3391例病人,始于1997年2月至1998

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