心力衰竭患者中洋地黃類藥物的應(yīng)用.doc

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1、心力衰竭患者中洋地黃類藥物的應(yīng)用?作者：李喜元，叢海霞，王學(xué)東【關(guān)鍵詞】?ACEi抑制以ACEI抑制劑和β受體阻滯劑為標(biāo)志，近年來心力衰竭的治療發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，由以前的針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行治療轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍?duì)神經(jīng)內(nèi)分泌激活機(jī)制進(jìn)行干預(yù)。但對(duì)有癥狀的HF患者而言，洋地黃和利尿劑仍是改善癥狀、緩解循環(huán)充血的一線藥物。2001年ACC/AHA建議，對(duì)于所有HF臨床患者和左心室收縮功能不全患者，除非合并使用洋地黃類藥物的禁忌證，均可接受洋地黃治療［1］。本文復(fù)習(xí)近年來的文獻(xiàn)資料，對(duì)洋地黃在HF患者中的應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)要綜

2、述如下?！??洋地黃類藥物的藥理作用?變力效應(yīng)?即正性肌力作用。這在人和動(dòng)物單乳頭肌的心臟以及正常的心臟均可見到。且存在于心臟的左、右心房和左、右心室。不管是正常心臟還是罹患冠心病的心臟，正性肌力作用均可使心室功能曲線向左上偏移，導(dǎo)致左心室舒張末期壓力、左心室舒張末期和收縮末期容積減少，左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricleejectionfraction，LVEF)因而增加［2］。?變時(shí)效應(yīng)?對(duì)于慢性HF患者，地高辛可以減慢心室率，增加左心室舒張期充盈時(shí)間，即變時(shí)效應(yīng)。在竇性心律患者，變時(shí)效應(yīng)的機(jī)制

3、是由于地高辛使心肌收縮能力增強(qiáng)，HF得到改善；同時(shí)交感神經(jīng)激活被抵消。而在合并心房顫動(dòng)的HF患者，變時(shí)效應(yīng)的機(jī)制則源于地高辛導(dǎo)致的副交感神經(jīng)張力增加。就獲得良好的變時(shí)效應(yīng)而言，地高辛和卡維地洛聯(lián)合優(yōu)于地高辛或卡維地洛單獨(dú)使用［3］。?外周血管?正常個(gè)體給予毒毛旋花苷G，可以出現(xiàn)動(dòng)脈和靜脈血管收縮，此種效應(yīng)可長(zhǎng)達(dá)30min。而當(dāng)緩慢給予地高辛15～20min后，該血管收縮效應(yīng)消失。Mason和Braunwald最早的研究表明，HF時(shí)不同種類的強(qiáng)心苷類藥物，其效應(yīng)各不相同［4］。洋地黃類藥物能夠減輕血管阻力，

4、擴(kuò)張靜脈，降低中心靜脈壓和心率，增加血流。這種作用是洋地黃所致心輸出量增加、壓力反射敏感性增強(qiáng)、交感性血管收縮減輕的結(jié)果。?冠脈循環(huán)?靜脈注射地高辛，對(duì)冠脈循環(huán)具有擴(kuò)張作用。在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者，血管收縮可以引起短暫性心肌缺血發(fā)作。此種血管收縮可被緩慢靜脈注射地高辛15min后消除。?壓力反射?洋地黃可使HF患者鈍化的壓力反射機(jī)制恢復(fù)［4］。在血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)未產(chǎn)生之前，洋地黃即可首先使交感神經(jīng)活性出現(xiàn)快速、顯著的減弱，稱之為神經(jīng)內(nèi)分泌和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)分離。?神經(jīng)激素?多項(xiàng)研究表明，在HF患者應(yīng)用洋地黃

5、治療能夠減少血漿去甲腎上腺素水平，并且降低血清醛固酮和血漿腎素活性［2］。?利尿作用?對(duì)存在液體潴留的HF患者，地高辛具有利尿效應(yīng)。可能的機(jī)制有［2］：血管擴(kuò)張和增加的CO改善了腎臟的血流動(dòng)力學(xué)；(2)抑制腎小管對(duì)Na+的重吸收，同時(shí)抑制腎小管的Na+-K+-ATP酶活性以及濃縮和稀釋功能；增加心房利鈉肽的分泌。2?洋地黃在HF患者中應(yīng)用的一些臨床試驗(yàn)既往的文獻(xiàn)曾經(jīng)回顧了16項(xiàng)小規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)和8項(xiàng)非隨機(jī)研究，借以評(píng)估地高辛在HF患者中的有益效應(yīng)。結(jié)果表明，地高辛可以減輕HF患者的癥狀，改善HF評(píng)分，增加

6、運(yùn)動(dòng)耐量和峰值氧耗量，改善靜息和運(yùn)動(dòng)狀況下的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增加靜息和運(yùn)動(dòng)狀況下的LVEF，減慢心室率，以及其他的有益效應(yīng)等。.1?PROVED和RADIANCE試驗(yàn)?PROVED為前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照多中心試驗(yàn)，旨在驗(yàn)證地高辛在輕至重度慢性充血性HF患者中的有效性［5］。結(jié)果表明，地高辛聯(lián)合利尿劑與安慰劑聯(lián)合利尿劑相比，前者HF惡化的發(fā)生率、因HF住院率、BUN和肌酐水平更低；LVEF和運(yùn)動(dòng)耐量更高。研究者因而得出結(jié)論，地高辛聯(lián)合使用利尿劑，在伴竇性心律的輕至重度HF患者非常有效。有關(guān)地高辛應(yīng)

7、用于HF的另一項(xiàng)試驗(yàn)RADIANCE研究亦為隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)［6］，旨在分析對(duì)于接受標(biāo)準(zhǔn)治療，LVEF＜的NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)HF患者，中斷地高辛治療后的危險(xiǎn)性。研究共納入178例符合上述條件的患者，隨機(jī)分為地高辛組和安慰劑組，治療12周。結(jié)果表明，中斷地高辛治療后，HF惡化的發(fā)生率顯著升高，LVEF下降，生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量明顯降低。提示對(duì)于同時(shí)接受地高辛、ACEI抑制劑和利尿劑治療的HF患者，中斷地高辛將使該部分患者心室收縮功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加，間接證實(shí)了地高辛在HF患者中的有效性。對(duì)PROVED

8、和RADIANCE研究的進(jìn)一步分析表明，穩(wěn)定的HF患者應(yīng)用地高辛治療每年可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用4億6百萬美元［7］。接受地高辛治療的患者踏車次數(shù)不變，而不服用地高辛的患者踏車次數(shù)明顯減少。多因素回歸分析提示，在調(diào)整了LVEF、心胸比、年齡、HF積分和使用ACEI抑制劑等多個(gè)因素后，持續(xù)接受地高辛治療的3個(gè)亞組中，患者因HF惡化導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)均顯著降低。安慰劑組HF惡化的發(fā)生率為30%，而服用地高辛的3個(gè)亞組分別為6%、9%和12%。血