心力衰竭患者中洋地黃類藥物的應(yīng)用

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1、心力衰竭患者中洋地黃類藥物的應(yīng)用作者：李喜元，叢海霞，王學(xué)東【關(guān)鍵詞】ACEi抑制以ACEI抑制劑和β受體阻滯劑為標(biāo)志，近年來心力衰竭（heartfailure，HF）的治療發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，由以前的針對血流動力學(xué)變化進(jìn)行治療轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍ι窠?jīng)內(nèi)分泌激活機制進(jìn)行干預(yù)。但對有癥狀的HF患者而言，洋地黃和利尿劑仍是改善癥狀、緩解循環(huán)充血的一線藥物。2001年ACC/AHA建議，對于所有HF臨床患者（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級）和左心室收縮功能不全患者，除非合并使用洋地黃類藥物的禁忌證，均可接受洋地黃治療［1］。本文復(fù)習(xí)近年

2、來的　　3HF患者洋地黃應(yīng)用的一些問題　　3.1毒性問題　　DIG試驗中，懷疑地高辛中毒者在地高辛組為11.9%，安慰劑組為7.9%。兩組因懷疑地高辛中毒而住院的比例分別為2.0%和0.9%。在地高辛組，血清地高辛濃度＞2ng/L者占2%，位于1.5～2.0ng/L之間者占5%［10］。隨機服用地高辛1個月，血清地高辛濃度≥2ng/L者在男性占2.3%，女性占3.4%。當(dāng)?shù)馗咝翝舛葹?.7ng/L時，地高辛誘發(fā)的心律失常發(fā)生率達(dá)10%，而當(dāng)?shù)馗咝翝舛葹?.5ng/L時，這一比例可高達(dá)50%。由此可見，地高辛的毒

3、性作用隨血清地高辛的濃度增加而增加。DIG主試驗中，地高辛毒性可能是女性過多死亡和非HF患者死亡的主要原因之一。　　3.2LVEF正常的HF患者洋地黃的應(yīng)用　　對于LVEF正常（≥0.50）的HF患者，目前并無證據(jù)證實洋地黃治療無益。如前所述，洋地黃可使正常心臟和罹患冠心病心臟的心肌收縮性增強，心室功能曲線向左上偏移，左心室舒張末期和收縮末期容積減少。而且DIG副試驗的研究結(jié)果表明，地高辛應(yīng)用于LVEF＞0.45的HF患者，同樣可使因HF惡化住院或死亡的發(fā)生率減少，提示對于該部分患者，應(yīng)用洋地黃治療可能還是有益

4、的?？傊?，LVEF正常的HF患者，是否適合應(yīng)用洋地黃來進(jìn)行治療尚需更多的研究來證實。　　3.3洋地黃和β受體阻滯劑、ACEi、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮拮抗劑之間的關(guān)系在β受體阻滯劑治療HF的隨機試驗中，同時接受洋地黃治療者達(dá)53%～67%，利尿劑治療者達(dá)90%～99%，ACEI抑制劑或ACEI抑制劑/ARB治療者達(dá)96%。而在有關(guān)ACEI治療HF的隨機試驗中，同時接受洋地黃治療者達(dá)66%～92%（合適劑量），利尿劑治療者達(dá)95%～100%。評價醛固酮拮抗劑(安體舒通)治療HF的臨床試驗雖然不多，

5、但同時接受地高辛、利尿劑、ACEI/ARB和β受體阻滯劑的比例分別達(dá)到了75%、100%、95%、11%。并且RALES試驗的亞組分析結(jié)果表明［11］，HF患者服用安體舒通而不服用地高辛或ACEI類藥物，其獲益無統(tǒng)計學(xué)意義。此外在一些小規(guī)模的利尿劑治療HF的臨床試驗中，若僅服用ACEI，28.6%的患者在8～33天病情出現(xiàn)惡化，肺水腫和氣喘狀況加重［12］。以上研究提示，在以ACEI和β受體阻滯劑治療HF為主線的今天，地高辛和利尿劑在HF中的治療地位仍不容忽視。ACEI提高HF患者生存率的效應(yīng)在聯(lián)合應(yīng)用洋地黃和

6、利尿劑的基礎(chǔ)上獲得；β受體阻滯劑改善HF患者生存率的效應(yīng)在聯(lián)合應(yīng)用洋地黃、利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上獲得；安體舒通改善HF患者生存率的效應(yīng)亦在聯(lián)合應(yīng)用洋地黃、利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上獲得。HF的治療具有綜合性，評價某種藥物的治療效果時應(yīng)考慮到同時應(yīng)用的其他藥物的作用。　　4結(jié)論　　洋地黃是臨床上用于治療左心室收縮功能不全的一線藥物之一。對于穩(wěn)定的HF患者，除洋地黃外，同時聯(lián)合使用利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾控釋片和卡維地洛）是較為合適的治療方案。一般情況下很少需要靜脈使用地高辛。但如果需要，

7、地高辛可在20～30min內(nèi)緩慢靜脈注射。理想的血清地高辛濃度為0.7～1.1ng/L，幾乎沒有必要超過1.3ng/L。對于大多數(shù)患者，地高辛的口服起始劑量為0.25mg/d，預(yù)計5天末可以達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度。地高辛的清除主要通過腎臟。因此對于老年患者、女性和那些已知或懷疑有腎功能不全的患者，應(yīng)用地高辛?xí)r要極其小心，地高辛的起始劑量可為0.125mg隔日1次。血清地高辛濃度要重復(fù)監(jiān)測直至穩(wěn)定在合適的范圍，其濃度通常在最后口服劑量至少6h之后才可進(jìn)行測定?！　　緟⒖?/p>