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1、心力衰竭患者中洋地黃類藥物的應用作者：李喜元，叢海霞，王學東【關鍵詞】ACEI抑制以ACEI抑制劑和β受體阻滯劑為標志，近年來心力衰竭（heartfailure，HF）的治療發(fā)生了根本性轉變，由以前的針對血流動力學變化進行治療轉變?yōu)獒槍ι窠泝确置诩せ顧C制進行干預。但對有癥狀的HF患者而言，洋地黃和利尿劑仍是改善癥狀、緩解循環(huán)充血的一線藥物。2001年ACC/AHA建議，對于所有HF臨床患者（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級）和左心室收縮功能不全患者，除非合并使用洋地黃類藥物的禁忌證，均可接受洋地黃治療［1］。本文復習近年來的文獻資料，對洋地黃（地高辛）在HF患者中的應用
2、進行簡要綜述如下?！ ?洋地黃類藥物的藥理作用 1.1變力效應11 即正性肌力作用。這在人和動物單乳頭肌的心臟以及正常的心臟均可見到。且存在于心臟的左、右心房和左、右心室。不管是正常心臟還是罹患冠心病的心臟，正性肌力作用均可使心室功能曲線向左上偏移，導致左心室舒張末期壓力、左心室舒張末期和收縮末期容積減少，左心室射血分數(leftventricleejectionfraction，LVEF)因而增加［2］?！ ?.2變時效應 對于慢性HF患者，地高辛可以減慢心室率，增加左心室舒張期充盈時間，即變時效應。在竇性心律患者，變時效應的機制是由于地高辛使心肌收縮
3、能力增強，HF得到改善；同時交感神經激活被抵消。而在合并心房顫動的HF患者，變時效應的機制則源于地高辛導致的副交感神經張力增加。就獲得良好的變時效應而言，地高辛和卡維地洛聯(lián)合優(yōu)于地高辛或卡維地洛單獨使用［3］?！ ?.3外周血管 正常個體給予毒毛旋花苷G（哇巴因），可以出現(xiàn)動脈和靜脈血管收縮，此種效應可長達30min。而當緩慢給予地高辛15～20min后，該血管收縮效應消失。Mason和Braunwald最早的研究表明，HF時不同種類的強心苷類藥物，其效應各不相同［4］。洋地黃類藥物能夠減輕血管阻力，擴張靜脈，降低中心靜脈壓和心率，增加血流。這種作用是洋地黃
4、所致心輸出量增加、壓力反射敏感性增強、交感性血管收縮減輕的結果。11 1.4冠脈循環(huán) 靜脈注射地高辛，對冠脈循環(huán)具有擴張作用。在冠狀動脈嚴重狹窄的患者，血管收縮可以引起短暫性心肌缺血發(fā)作。此種血管收縮可被緩慢靜脈注射地高辛15min后消除。 1.5壓力反射 洋地黃可使HF患者鈍化的壓力反射機制恢復［4］。在血流動力學效應未產生之前，洋地黃即可首先使交感神經活性出現(xiàn)快速、顯著的減弱，稱之為神經內分泌和血流動力學效應分離?！ ?.6神經激素 多項研究表明，在HF患者應用洋地黃治療能夠減少血漿去甲腎上腺素水平，并且降低血清醛固酮和血漿腎素活性［2］?！ ?
5、.7利尿作用11 對存在液體潴留的HF患者，地高辛具有利尿效應?？赡艿臋C制有［2］：（1）血管擴張和增加的CO改善了腎臟的血流動力學；(2)抑制腎小管對Na+的重吸收，同時抑制腎小管的Na+-K+-ATP酶活性以及濃縮和稀釋功能；（3）增加心房利鈉肽的分泌?！ ?洋地黃在HF患者中應用的一些臨床試驗 既往的文獻曾經回顧了16項小規(guī)模的隨機試驗和8項非隨機研究，借以評估地高辛在HF患者中的有益效應。結果表明，地高辛可以減輕HF患者的癥狀，改善HF評分，增加運動耐量和峰值氧耗量（Vo2），改善靜息和運動狀況下的血流動力學狀態(tài)，增加靜息和運動狀況下的LVEF，減
6、慢心室率，以及其他的有益效應等。 2.1PROVED和RADIANCE試驗 PROVED（randomizedstudyassessingtheeffectofdigoxinwithdrawalinpatientswithmildtomoderatechroniccongestiveheartfailure:resultsofthePROVEDtrial）為前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照多中心試驗，旨在驗證地高辛在輕至重度慢性充血性HF患者中的有效性［5］。結果表明，地高辛聯(lián)合利尿劑與安慰劑聯(lián)合利尿劑相比，前者HF惡化的發(fā)生率、因HF住院率、BUN和肌酐水
7、平更低；LVEF和運動耐量更高。研究者因而得出結論，地高辛聯(lián)合使用利尿劑，在伴竇性心律的輕至重度HF患者非常有效。有關地高辛應用于HF的另一項試驗RADIANCE研究（withdrawalofdigoxinfrompatientswithchronicheartfailuretreatedwith11angiotensin-converting-enzymeinhibitors）亦為隨機安慰劑對照試驗［6］，旨在分析對于接受標準治療（地高辛、ACEI抑制劑、利尿劑），LVEF＜0.35的NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級HF患者，中斷地高辛治療后的危險性。研究共納入178
8、例符合上述條件的患者，隨機分為地高辛組
