2016急慢性心力衰竭診治指南

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1、2016年ESC急慢性心力衰竭診治指南2016年8月27日～31日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC2016）在意大利羅馬盛大召開。本次會(huì)議將發(fā)布并深入探討5部重磅指南，內(nèi)容分別涉及血脂異常、心血管疾病預(yù)防、心房顫動(dòng)、心力衰竭及腫瘤心臟學(xué)等內(nèi)容。8月28日～30日，現(xiàn)場(chǎng)還將于主會(huì)場(chǎng)對(duì)這些指南進(jìn)行深入解讀。新指南更新要點(diǎn)（1）針對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)位于40%~49%之間的心衰患者，提出一個(gè)全新的概念：射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰；（2）明確指出射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HfrEF）、射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰（HfmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）制定一套新的心衰診斷流程；（4

2、）對(duì)預(yù)防和延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡作出推薦（5）對(duì)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑——Sacubitril/纈沙坦共晶化合物作出推薦；（6）修改了心臟再同步化治療(CRT)建議；（7）提出在完善急性心衰相關(guān)檢查時(shí)早期進(jìn)行合適干預(yù)的概念；（8）根據(jù)是否存在充血/低灌注制定急性心衰診治結(jié)合方案。心衰類型HFrEFHFmrEFHFpEF標(biāo)準(zhǔn)1癥狀+體征癥狀+體征癥狀+體征2LVEF<40%LVEF40~49%LVEF≥50%3—1.腦鈉肽水平升高1.腦鈉肽水平升高2.至少符合以下1項(xiàng)2.至少符合以下1項(xiàng)a.相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄗ笫曳屎窈?或左房擴(kuò)大）a.相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄗ笫曳屎窈?或

3、左房擴(kuò)大）b.舒張功能障礙b.舒張功能障礙三種心衰類型的定義可疑心衰（非急性發(fā)作）評(píng)估心衰可能性1.冠脈疾病病史（心梗、血運(yùn)重建）高血壓病史心臟毒性藥物接觸史使用利尿劑端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難2.體格檢查肺部啰音雙側(cè)腳踝浮腫心臟雜音頸靜脈怒張心尖搏動(dòng)位置改變3.心電圖存在任何異常腦鈉肽NT-proBNP≥125pg/mlBNP≥35pg/ml超聲心動(dòng)圖若確診心衰明確病因并予合適治療臨床工作中未常規(guī)開展檢測(cè)腦鈉肽心衰可能性不大；考慮其他診斷至少一項(xiàng)陽性是均不存在否正常推薦或建議新診斷心衰患者進(jìn)行以下檢查推薦類別證據(jù)水平血紅蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)ⅠC鈉、鉀、尿素氮和肌酐（估算的腎小

4、球?yàn)V過濾）肝功能（膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）血糖、糖化血紅蛋白血脂促甲狀腺激素鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度腦鈉肽ⅡaC臨床上懷疑存在某一特定病因的心衰患者應(yīng)進(jìn)行額外檢查明確其他心衰病因或合并癥ⅡaC推薦所有心衰患者進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查ⅠC推薦運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為評(píng)估心臟移植和/或植入機(jī)械輔助裝置的一部分ⅠC推薦心衰患者進(jìn)行胸部X線檢查ⅠC推薦擬行心臟移植或植入機(jī)械輔助裝置的重度心衰患者行右心及肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查ⅠC經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化心衰治療后仍快速進(jìn)展的患者可行心內(nèi)膜活檢術(shù)ⅡaC急性心衰患者可行經(jīng)胸心臟超聲明確是否存在肺動(dòng)脈充血和胸腔積液ⅡbC心衰患者可通過超聲測(cè)量下腔靜脈直徑評(píng)估

5、容量狀態(tài)ⅡbC有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者藥物治療推薦（1）推薦類別證據(jù)水平推薦有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者在β受體阻滯劑基礎(chǔ)上使用ACEI，以降低患者因心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)。ⅠA推薦病情穩(wěn)定的有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者在ACEI基礎(chǔ)上使用β受體阻滯劑，以降低患者因心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)。ⅠA對(duì)于經(jīng)過ACEI與β受體阻滯劑治療后仍存在臨床癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，推薦加用醛固酮受體拮抗劑ⅠA推薦伴有充血性心衰癥狀和/或體征的患者使用利尿劑以改善癥狀與運(yùn)動(dòng)耐量。ⅠB伴有充血性心衰癥狀和/或體征的患者應(yīng)使用利尿劑減少心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。ⅡaB對(duì)于經(jīng)過ACEI、β受體阻滯劑與醛固酮

6、受體拮抗劑充分治療后仍有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，推薦應(yīng)用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（Sacubitril/纈沙坦共晶化合物）替代ACEI，以進(jìn)一步降低因心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)。ⅠB經(jīng)過目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的β受體阻滯劑、ACEI或ARB和醛固酮拮抗劑充分治療后仍有癥狀的射血分?jǐn)?shù)≤35%且竇性心率≥70次/分的患者，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定降低心衰住院與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。ⅡaB不能耐受β受體阻滯劑或存在該藥禁忌癥的有癥狀且射血分?jǐn)?shù)≤35%且竇性心率≥70次/分患者，應(yīng)考慮接受伊伐布雷定治療。此類患者應(yīng)繼續(xù)接受ACEI（或ARB）與醛固酮受體拮抗劑治療ⅡaC有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的

7、心衰患者藥物治療推薦（2）推薦類別證據(jù)水平推薦不能耐受ACEI治療的有癥狀的心衰患者使用ARB治療以減少因心衰住院與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（患者需同時(shí)接受β受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑治療）ⅠB不能耐受醛固酮受體拮抗劑治療，且經(jīng)過β受體阻滯劑治療后仍存在癥狀的患者，可考慮應(yīng)用ARB治療，以降低因心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)。ⅡbC不能耐受ACEI與ARB治療的有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，可考慮應(yīng)用肼苯噠嗪聯(lián)合硝酸異山梨醇酯治療。ⅡbB經(jīng)過ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑充分治療后仍有癥狀且為竇性心