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1、呼吸內(nèi)科完整病歷模板1姓名醫(yī)范文工作單位職別上海退休性別男?住址上海市新豐路年齡68歲入院日期2009-12-7?婚否已病史采集日期2009-12-7 14:30?籍貫浙江省嵊縣?病史記錄日期?2009-12-7民族?漢?病史陳述者本人? 主訴 反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月?！ ‖F(xiàn)病史 患者自1969年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約7～10天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2～3次
2、，多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣急。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時(shí)，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸
3、、胸悶、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時(shí)靜臥亦覺氣急?！ 〗衲?1月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進(jìn)食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經(jīng)慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見好轉(zhuǎn)。今日下午來我院就診，血像：白細(xì)胞11×109/L(11000/μl)，中
4、性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院?！ ∵^去史 平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患“流感”。近10年未作預(yù)防接種。 五官器：無畏光、迎風(fēng)流淚及經(jīng)常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。 呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。 循環(huán)系：過去無心悸、氣急、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛史?！ ∠担簾o慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感
5、。 血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史?！ ∶谀蛳担簾o尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻?！ ∩窠?jīng)精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識(shí)障礙史?！ ∵\(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、骨折史?！ ?nèi)分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史?！ ⊥鈧⑹中g(shù)史：無 中毒及藥物等過敏史：無 個(gè)人史 出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無飲酒史。擔(dān)任琴師40年，有長期松香接
6、觸史。1976年退休。妻健在?！ 〖易迨贰「?955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認(rèn)家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體均健康。體格檢查 一般情況 體溫36.1℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作?！ ∑つw 色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結(jié)節(jié) ?！ ×馨徒Y(jié) 兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結(jié)1～2個(gè)，質(zhì)軟，無壓痛或粘連。其余淺表淋
7、巴結(jié)未觸及?！ ☆^部 頭顱：無畸形，發(fā)花白、較稀疏，頂稍禿。 眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運(yùn)動(dòng)自如。瞼結(jié)膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)靈敏。 耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。 鼻部：鼻翼無扇動(dòng)，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。 口腔：無特殊氣味。唇發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血及色素沉著， 缺齒。齒齦顏色正常，無出血、
8、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞?！ ☆i部 對(duì)稱，頸無抵抗，未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細(xì)震顫，無血管雜音?！ ⌒夭俊⌒乩盃睿唛g隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。胸壁無靜脈怒張及壓痛。雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。 肺臟 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則?！ ∮|診：兩側(cè)語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。 叩診：兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音，兩側(cè)肺下界在
