呼吸內(nèi)科完整病歷.doc

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1、呼吸內(nèi)科完整病歷姓名：李xx性別：男年齡：61歲婚姻：已婚民族：漢族職業(yè):退休人員出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：2015年07月10日記錄日期：2015年07月10日病史敘述者：患者自述可靠程度：可靠　　主訴反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促4年余，再發(fā)加重7天?！　‖F(xiàn)病史患者自訴于4年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促不適，咳嗽為陣發(fā)性連聲咳，不劇烈，咳少量白色粘液痰，伴氣促，活動(dòng)后加劇，休息可稍緩解，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、痰中帶血，無胸悶、胸痛不適。曾在外院診斷為“支氣管炎”，給予抗感染、

2、止咳化痰等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。此后每遇受涼及秋冬季節(jié)交替，咳嗽、咳痰、氣促癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù)3個(gè)月以上，早晚尤劇，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治療后癥狀均可緩解。7天前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促不適，癥狀性質(zhì)同前，程度較前加重，稍活動(dòng)后即感氣促，無發(fā)熱、頭痛，無痰中帶血，無胸悶、胸痛，無雙下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間可平臥休息。為求治療遂來我院，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科?；颊咦云鸩∫詠恚袼咭话?，食欲一般，小便正常，大便正常，體重?zé)o明顯下降。　

3、　既往史既往體質(zhì)較差，否認(rèn)“支氣管哮喘”、“高血壓”、“心臟病”、“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”、“痢疾”等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳?！∠到y(tǒng)回顧1.呼吸系統(tǒng)：除現(xiàn)病史外，無胸悶、胸痛，無咯血。2．循環(huán)系統(tǒng)：無活動(dòng)后心悸、心前區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥史，無雙下肢水腫。　　3．消化系統(tǒng)：無食欲減退、噯氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹，無吞咽困難、嘔血、便血、便秘、黃疸。4．泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常，無腰痛、顏面部水

4、腫。5．血液系統(tǒng)：無乏力、頭暈、眼花、耳鳴，無鼻出血、牙齦出血、皮下出血史，無黃疸、發(fā)熱，淋巴結(jié)及肝、脾無腫大，無骨骼疼痛史。6．代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲異常、畏寒、多汗、多飲、多食、多尿，無肌肉震顫、顯著肥胖、明顯消瘦，無性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼方面的改變。7．神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭昏、眩暈、暈厥、失眠、意識(shí)障礙、記憶力減退，無視力障礙、抽搐、癱瘓、感覺異常、精神異常等。8．關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形，無局部肌肉萎縮，無活動(dòng)受限，無外傷骨折、脫臼。個(gè)人史生于本地，無長期外地居

5、住史，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，無毒物接觸史，無煙酒嗜好，生活飲食起居規(guī)律，無重大精神創(chuàng)傷史?；橐鍪?3歲結(jié)婚，配偶體健。生育史有2子1女，子女均體健。家族史家族中無類似病史可詢，無遺傳性疾病及精神病史。體格檢查體溫：36.0℃脈搏：120次/分呼吸：22次/分血壓：110/70mmHg身高：167cm體重：70KGSaO?：95%一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，自主體位，步態(tài)正常，查體合作。皮膚：全身皮膚無黃染、出血點(diǎn)，無潰瘍、皰疹，無皮疹、肝掌、蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常，溫度與濕度正

6、常，彈性正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部頭顱：頭顱無畸形，無壓痛，無腫塊，頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻。眼：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無下垂、水腫及內(nèi)外翻，結(jié)膜無充血、出血、蒼白及水腫，無翼狀胬肉。鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射存在。眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如。耳：聽力正常，耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，無耳前瘺管，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：無畸形，鼻中隔無偏曲及穿孔，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味，唇色紅潤，無發(fā)紺、皰疹、皸裂。牙齒排列

7、整齊，無齲齒、義齒，牙齦無紅腫、溢膿、出血、色素沉著。舌苔薄白，伸舌居中，無震顫。咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無異常分泌物，聲音無嘶啞，腮腺無腫大。頸部：頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，質(zhì)軟，活動(dòng)可，無震顫，未捫及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。胸部胸廓：胸廓對(duì)稱，桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸急促，胸廓靜脈無曲張，無皮下氣腫，胸壁無壓痛。肺視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等，呼吸較淺快，節(jié)律規(guī)則。觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，兩側(cè)相等，語音震顫減弱兩側(cè)對(duì)稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診：

8、雙肺叩診呈過清音，雙肺下界在鎖骨中線，腋中線及肩胛下角線分別為第6、第8、第10肋間，兩肺下界移動(dòng)度約5CM。　　聽診：雙肺肺泡呼吸音稍低，可聞及明顯干啰音及少許濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5CM處最明顯。未見異常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：心界正常。心相對(duì)濁音界如下所示：右（cm）肋間左（cm）3.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.54.0Ⅳ6.0Ⅴ8.5左鎖骨中線距前正中線9.0cm聽診：心