最新呼吸內(nèi)科完整病歷_(2).doc

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1、__________________________________________________住院病歷姓名：鄧水娣性別：女年齡：74歲籍貫：廣東職業(yè)：務(wù)農(nóng)民族：漢族婚姻：已婚住址：龍川縣車田鎮(zhèn)官天嶺村住院號：142298科室：呼吸內(nèi)科床號：2床病史陳述者：患者本人，可靠入院時間：2014.7.229：45記錄時間：2014.7.2210：00主訴：咳嗽，發(fā)熱，納差6天現(xiàn)病史：患者6天前開始出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘液痰，伴有發(fā)熱，最高體溫39.2度，伴畏寒，寒戰(zhàn)，以下午及晚間明顯，在當(dāng)?shù)卦\所輸液（具體不詳）后體溫可暫時退正常，但次日又復(fù)發(fā)，納差明顯，不伴惡心，

2、嘔吐，無胸痛及氣促，腹瀉及腹痛，尿頻尿急等癥狀，為求進(jìn)一步治療，急送我院住院治療。患者起病以來食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，體重稍下降。既往史：既往有闌尾炎病史，否認(rèn)“高血壓”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核、傷寒”等傳染病史，1976年曾行闌尾炎切除術(shù)，否認(rèn)藥物過敏史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除__________________________________________________系統(tǒng)查詢：呼吸系統(tǒng)：無胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難、盜汗及咯血。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸前區(qū)疼痛、發(fā)

3、紺、頭昏、頭痛、高血壓史及暈厥史。消化系統(tǒng)：有腹痛，有輕度黃疸史。無惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹瀉、黑便史。泌尿系統(tǒng)：無蒼白、浮腫、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及腰痛史。血液系統(tǒng)：無頭暈、眼花、耳鳴、鼻出血、牙齦出血、黃疸、淋巴結(jié)、肝、脾腫大、發(fā)熱、骨骼疼痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲異常、多飲、多尿、多汗、怕熱、肌肉震顫史，智力、性格、皮膚及第二性征無明顯改變。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、失眠、意識障礙、昏厥、記憶力改變，無視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等病史。關(guān)節(jié)及運(yùn)動系統(tǒng)：脊柱四肢無畸形，活動自如，無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形，無局部肌肉萎縮、外傷骨折、脫臼史等。個人史：

4、生于原籍，平日生活起居規(guī)律，無疫水及毒物接觸史，無放射物質(zhì)接觸史，無煙酒不良嗜好，無重大精神創(chuàng)傷史、冶游性病史。月經(jīng)史：17歲（3-4）/30-31）49歲絕經(jīng)，既往月經(jīng)基本規(guī)律，白帶無明顯異常。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除__________________________________________________婚育史：適齡婚育，子女體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及特殊傳染病史，家族中無特殊病史可詢。體格檢查T37℃P74次/minR20次/minBp116/85mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，主動體位，檢查合作，急性痛苦面

5、容。皮膚：輕度黃染，皮溫正常，彈性可，無肝掌、蜘蛛痣，無出血點(diǎn)、皮疹、淤點(diǎn)及皮下節(jié)結(jié)。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部：頭顱五官大小形態(tài)正常，無壓痛、腫塊，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻。眼：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無下垂、水腫及內(nèi)外翻，結(jié)合膜無充血、出血及濾泡。鞏膜中度黃染，角膜透明。眼球無突出，運(yùn)動自如，瞳孔等大等圓，約3.0mm，對光反射靈敏。調(diào)節(jié)反射存在。耳：外耳道無畸形、無流膿，聽力正常，耳廓、乳突無壓痛。鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻中隔無偏屈，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除_________________

6、_________________________________口腔：無特殊氣味，唇無發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫溢膿，咽不充血，扁桃體無腫大，無異常分泌物，聲音無嘶啞，腮腺無腫大。頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大、隨吞咽運(yùn)動上下移動，頸靜脈無充盈，肝頸回流征陰性。胸廓：胸廓對稱無畸形，肋間隙無明顯增寬或變窄，胸壁無壓痛，胸壁靜脈無曲張，乳房兩側(cè)對稱，無硬結(jié)。無皮下捻發(fā)感。胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺望診：呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱，胸式呼吸為主，節(jié)律規(guī)整，無肋間隙增寬或變窄。觸診：呼吸運(yùn)動對稱正常，語音震顫對稱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診清音，右肺

7、尖寬3cm，左肺尖寬4cm，右肺下界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處分別為第6、8、10肋間，兩肺下界移動度約2cm。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，無胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱。心臟望診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍直徑約1.5cm，未見抬舉樣搏動。觸診：心尖搏動位置同上，無抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除__________________________________________________叩診：心界不大，心濁音界如下所示：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)(cm)2Ⅱ33

8、Ⅲ44Ⅳ7-Ⅴ8.5鎖骨中線距前正中線9cm，聽診：