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1、糖尿病和ED張志超北京大學泌尿外科研究所北大醫(yī)院男科中心陰莖勃起功能障礙的定義性交時陰莖勃起強度不足于插入陰道勃起硬度維持時間不足不能完成滿意的性生活器質性勃起功能障礙的分類心理性：器質性：血管性神經(jīng)性內(nèi)分泌性其它混合性：糖尿病ED的發(fā)病35%-75%的男性糖尿病ED患者伴有ED,并且發(fā)病年齡較無糖尿病者早；12%的糖尿病患者性功能障礙為首發(fā)癥狀；糖尿病ED的發(fā)生也有年齡相關性：30歲15%，34-60歲達55%性刺激下陰莖勃起的機制1.Sexual stimulus3.Cellular activation4.ErectioncGMP?Relaxat
2、ionofsmoothmusclecellsincavernoustissue2.Transmission?2001PWAdaptedfromLueT.NEnglJMed2000;342:1802-1813.陰莖海綿體平滑肌舒張和收縮調節(jié)機制糖尿病ED的發(fā)病糖尿病ED主要是通過中樞和周圍神經(jīng)的損害、雄激素產(chǎn)生減少、精神心理因素、血管完整性的破壞和內(nèi)皮和平滑肌功能損害造成的一項糖尿病ED的CDDU檢查顯示75%的患者存在動脈供血不足；陰莖活檢顯示海綿體動脈有明顯的病理變化；海綿體平滑肌超微結構變化；內(nèi)皮依賴性平滑肌松弛功能損害；一項多導睡眠研究報道糖尿病
3、ED患者夜間勃起的硬度及時間均減少，提示糖尿病ED患者神經(jīng)及血管均有受。.糖尿病ED的發(fā)病一系列的鏈脲霉素和四氧嘧啶誘導的糖尿病動物模型研究，提出了糖尿病ED的發(fā)生機理NO合成障礙;(2)內(nèi)皮素B受體增加和超微結構變化(3)氧自由基水平上升和氧化張力受損(4)NO依賴的硝基能神經(jīng)退變(5)糖化終末產(chǎn)物增加糖尿病ED的病理生理學糖化終末產(chǎn)物（AGEs)糖化終末產(chǎn)物與血管膠原蛋白結合導致血管增厚，血管彈性降低，內(nèi)皮功能減退和粥樣硬化。在大鼠和人糖尿病的研究中發(fā)現(xiàn)海綿體組織中AGEs增加。糖尿病ED的病理生理學糖化終末產(chǎn)物（AGEs)AGEs通過產(chǎn)生ROS損
4、害海綿體平滑肌的順應性和松弛功能。研究也證實大鼠糖尿病海綿體組織中ROS明顯增加。AGEs可能是通過產(chǎn)生氧自由基，導致細胞氧化損害和抑制NO產(chǎn)生，降低循環(huán)中的cGMP而影響海綿體的松弛功能。糖尿病ED的病理生理學PKG-1cGMP引起海綿體平滑肌松弛主要是通過PGK-1改變細胞內(nèi)鈣離子濃度，開放鈣離子依賴性鉀離子通道而導致平滑肌細胞超極化。PKG-1敲除的大鼠海綿體平滑肌對eNO和nNO的應答反應收到損害。在糖尿病動物模型的研究海綿體內(nèi)PKG-1明顯減少。糖尿病ED的病理生理學ETB受體和超微結構的變化有研究顯示由于內(nèi)皮素（ET）及其受體和內(nèi)皮細胞超微
5、結構的變化，糖尿病ED陰莖的血管收縮性增強。ET是血管和非血管平滑肌的收縮劑。ET-1對陰莖血管有很強的收縮作用。糖尿病患者血漿中ET-1明顯升高。ETB受體主要分布在血管內(nèi)皮，通過產(chǎn)生NO和前列環(huán)素介導血管舒縮。糖尿病患者ETB受體表達增加。糖尿病ED的病理生理學ETB受體和超微結構的變化另外ETB受體的上調還被認為與糖尿病動脈粥樣硬化樣損害的早期超微結構變化有關。糖尿病患者白膜纖維減少和破裂紊亂。這可損害陰莖的靜脈關閉功能。糖尿病ED的病理生理學神經(jīng)病變糖尿病ED的神經(jīng)傳導、括約肌功能和生物感覺震動閾明顯異常。軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)均可出現(xiàn)損害。nNO
6、S活性受到抑制，NO產(chǎn)生是神經(jīng)性ED的主要原因。糖尿病ED的病理生理學睪酮水平低下糖尿病患者和動物模型發(fā)現(xiàn)糖尿病可致睪酮水平低下。這是糖尿病及其并發(fā)癥損害睪丸功能。有一項568例男性II型糖尿病的前瞻性篩查實驗發(fā)現(xiàn)睪酮水平低下的胰島素抵抗普遍增加。睪酮水平低下相關癥狀總的健康狀況性毛性欲認知功能紅血細胞壓積瘦體量肌力免疫力骨量脂量致動脈粥樣性脂譜心血管事件胰島素抵抗皮膚干燥骨痛淡漠骨質疏松18糖尿病ED的病理生理學睪酮水平低下已有睪酮補充治療改善血糖可致及相關代謝綜合癥的報道。糖尿病ED的病理生理學糖尿病ED的治療一般治療有效的控制血糖和并發(fā)癥是阻止糖
7、尿病ED發(fā)生最重要的措施。有有效控制血糖后性功能恢復的報道慎重選擇治療藥物可減少ED的發(fā)生，尤其是降壓藥和抗抑郁藥物的選擇。糖尿病ED的治療PDE5iPDE5i是糖尿病ED的一線治療藥物，目前主要有西地那非、他達拉非和伐地那非?？傮w有效率60%-70%。PDE5i西地那非和伐地那非要在性交前30-60分鐘；要避免高脂飲食和飲酒；他達拉非不受食物影響；要有充分的性刺激；西地那非和伐地那非半衰期4-6小時；他達拉非17.5小時；大多數(shù)患者口服1-2次就會有良好的應答；但6-8次的失敗才算無效糖尿病ED的治療第二線治療方法陰莖海綿體藥物注射療法真空負壓裝置經(jīng)
8、尿道給藥方法(MUSE)陰莖海綿體藥物注射療法陰莖海綿體藥物注射療法選擇藥物藥量：罌粟堿（30
