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《腎血管性高血壓的診斷與治療課件_8》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、腎血管性高血壓的診斷與治療大連市中心醫(yī)院 林海龍腎血管性高血壓的概念由腎動(dòng)脈主干或主分支狹窄引起的高血壓腎血管性高血壓的發(fā)生率尚無(wú)準(zhǔn)確數(shù)字約占所有成年高血壓的1-5%約占終末期腎病的10-40%在頑固或惡性高血壓中有更高的發(fā)生率腎血管性高血壓的危害導(dǎo)致進(jìn)展性腎缺血性損傷和腎衰高血壓相關(guān)性并發(fā)癥腎血管性高血壓的病因血管內(nèi)病變粥樣硬化性腎血管病(ARVD)，占90%以上的病例腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良（FMD)大動(dòng)脈炎血栓形成栓塞腎動(dòng)脈夾層腎動(dòng)脈畸形或動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈瘤或血管瘤腎移植排斥反應(yīng)腎動(dòng)脈損傷：外傷、導(dǎo)管操作、外科結(jié)扎等腎感染先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良腎囊腫神經(jīng)纖維瘤腎血
2、管性高血壓的病因血管外病變-腎動(dòng)脈受壓嗜鉻細(xì)胞瘤腹主動(dòng)脈狹窄致腎動(dòng)脈竊血先天性纖維帶腫瘤膈肌腳壓迫腎周血腫腎下垂輸尿管阻塞腎周假囊腫腹膜后纖維化腎血管性高血壓的發(fā)生機(jī)制動(dòng)物研究腎動(dòng)脈狹窄后的病理生理變化第一期：狹窄即刻循環(huán)中的腎素、血管緊張素增加，血壓升高。此期解除狹窄，血壓可完全恢復(fù)正常第二期：狹窄數(shù)日至數(shù)周循環(huán)中升高的腎素、血管緊張素逐步降低，組織中的腎素、血管緊張素逐步升高，血壓維持升高狀態(tài)，可出現(xiàn)“低鉀低鈉性高血壓綜合征”此期解除狹窄或切除腎臟，血壓仍可恢復(fù)正常腎血管性高血壓的發(fā)生機(jī)制動(dòng)物研究腎動(dòng)脈狹窄后的病理生理變化第三期：狹窄數(shù)月至數(shù)年循環(huán)中的腎素、
3、血管緊張素恢復(fù)正常，組織中的腎素、血管緊張素升高，血壓呈持續(xù)升高。此期即使解除狹窄或切除腎臟，血壓亦不能恢復(fù)正常腎血管性高血壓的發(fā)生機(jī)制人體研究腎動(dòng)脈狹窄后的病理生理變化急性期：狹窄即刻循環(huán)中的腎素、血管緊張素增加，血壓升高。此期解除狹窄，血壓可完全恢復(fù)正常慢性早期：缺血腎臟持續(xù)分泌過(guò)量腎素，血壓維持升高狀態(tài)，給予ACEI或ARB可降低血壓，可出現(xiàn)“低鉀低鈉性高血壓綜合征”此期解除狹窄或切除腎臟，血壓仍可恢復(fù)正常腎血管性高血壓的發(fā)生機(jī)制人體研究腎動(dòng)脈狹窄后的病理生理變化慢性晚期：缺血腎臟分泌腎素可能減少，但血壓維持升高狀態(tài)，ACEI或ARB降壓效果明顯減弱。此期
4、即使解除狹窄或切除腎臟，血壓亦不能恢復(fù)正常狹窄晚期解除狹窄血壓未能恢復(fù)正常的原因長(zhǎng)期高血壓及高血管緊張素引起：對(duì)側(cè)腎臟腎小球硬化全身小動(dòng)脈壁增厚，順應(yīng)性降低，阻力增大臨床意義：盡早解除腎動(dòng)脈狹窄腎血管性高血壓的發(fā)生機(jī)制單側(cè)與雙側(cè)腎血管性高血壓發(fā)生機(jī)制的差異單側(cè)：1.腎素依賴性，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)明顯激活2.對(duì)側(cè)腎臟發(fā)生壓力相關(guān)性利鈉效應(yīng)雙側(cè)：容量依賴性,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)初時(shí)激活，后很快被反饋抑制腎血管性高血壓的診斷策略腎血管性高血壓的臨床線索低度可疑（無(wú)需檢測(cè)）：輕中度高血壓且無(wú)其他可疑線索中度可疑（行無(wú)創(chuàng)檢查）：嚴(yán)重的高血壓（DBP>120mmH
5、g)應(yīng)用ACEI或ARB之外的多種藥物還無(wú)法控制的高血壓<20歲或>50歲的人突然患持續(xù)的中重度高血壓伴上腹部收縮期或舒張期雜音的高血壓吸煙或伴廣泛粥樣硬化、肌酐升高且已穩(wěn)定但不可解釋的中重度高血壓應(yīng)用ACEI或ARB后血壓能正常的中重度高血壓腎血管性高血壓的臨床線索高度可疑（可考慮直接行腎動(dòng)脈造影）：伴進(jìn)展性腎功能不全、或?qū)?qiáng)化降壓治療反應(yīng)差的重度高血壓患者，尤其是吸煙或還有其它部位阻塞性動(dòng)脈疾病者急進(jìn)惡性高血壓（眼底III或IV級(jí)）新近肌酐升高但不可解釋的高血壓應(yīng)用ACEI或ARB后出現(xiàn)嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥的高血壓腎體積不對(duì)稱合并不可解釋的突發(fā)肺水腫的高血壓腎血管
6、性高血壓的診斷外周血漿腎素活性狹窄早期可能升高，但很快就降至正常，原因是對(duì)側(cè)腎臟腎素分泌被抑制，故診斷價(jià)值不大巰甲丙脯酸激發(fā)的外周血漿腎素活性：服用巰甲丙脯酸50mg半小時(shí)后測(cè)量外周血漿腎素活性。明顯增加假陽(yáng)性率，故診斷價(jià)值不大腎血管性高血壓的診斷分側(cè)腎靜脈腎素活性比值>1.5，且健側(cè)與遠(yuǎn)端下腔靜脈相等或比值<1.3,提示單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄不能用作篩選，僅用于判斷已存在的腎動(dòng)脈狹窄是否有功能意義腎血管性高血壓的診斷彩色多譜勒超聲可觀察腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及雙腎大小能測(cè)量血流速度以計(jì)算阻力指數(shù)、價(jià)低缺點(diǎn)是測(cè)量易受操作者的影響阻力指數(shù)：1-（舒張末期血流速度/收縮期最大速度
7、)×100。>80表明解除狹窄對(duì)降低血壓價(jià)值不大。原因是長(zhǎng)期高血壓已導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端腎血管發(fā)生結(jié)構(gòu)性損傷。腎血管性高血壓的診斷靜脈腎盂造影陽(yáng)性率不高不能鑒別雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄目前很少使用腎血管性高血壓的診斷腎圖屬同位素檢查，有一定的診斷價(jià)值巰甲丙脯酸激發(fā)腎圖明顯增加準(zhǔn)確度，陽(yáng)性率96%，特異性82%機(jī)制：巰甲丙脯酸擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈大于入球小動(dòng)脈，減少腎小球?yàn)V過(guò)率肌酐>2mg/dl時(shí)不可靠腎血管性高血壓的診斷MRI可用作篩選檢查尤其適用于腎功能異常不宜用造影劑的患者準(zhǔn)確度受許多因素影響，但仍優(yōu)于超聲和同位素檢查常不能顯示副腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端腎血管性高血壓的診斷CT造影
8、目前最好的無(wú)創(chuàng)檢查方法能
