腎血管性高血壓的診斷與治療課件幻燈

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1、腎血管性高血壓的診斷與治療基本概念腎血管性高血壓(renalvascularhypertension,RVH)指一側或雙測腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變所致的高血壓。在繼發(fā)性高血壓中最多見，報道從2%-10%不等。腎血管性高血壓(renalvascularhypertension,RVH)當腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。有人以>50%以上狹窄的程度作為腎血管性高血壓的標準。腎血管性高血壓主要的兩種類型：動脈粥樣硬化斑塊形成，常位于腎動脈起始部，阻塞開口處或血管的近端。纖維肌性發(fā)育

2、不全，常發(fā)生于腎動脈中段或近側1/3處，也可涉及節(jié)段性的動脈分支。流行病學在亞洲，多發(fā)性大動脈炎遠較纖維肌性發(fā)育不全者多。在歐美，RVH患者中2/3是因動脈硬化所致。在我國，2/3的患者為大動脈炎和纖維肌性發(fā)育不全。>50歲，腎動脈狹窄的原因主要是粥樣硬化斑塊形成。青年組(<40歲)，最常見的原因是纖維肌性發(fā)育不全及大動脈炎。動脈硬化男性病人多見；纖維肌性發(fā)育不全、大動脈炎則女性病人較多，約與男性之比為3：1。臨床特點發(fā)病年齡輕，血壓高度與年齡不成比例。有家族史者相對少見。高血壓視網(wǎng)膜病變嚴重。在>50歲者，平

3、時相對穩(wěn)定的高血壓突然劇升，或沒有高血壓史突然出現(xiàn)的嚴重高血壓。腹部血管雜音約1/3的病人可聽到，級別以Ⅰ-Ⅱ級多見。狹窄的程度與雜音的響度沒有絕對的相關性。性質應為高頻的收縮-舒張期雜音。診斷方法同位素腎圖，腎血流，腎小球濾過率。IVP的陽性診斷標準：①長徑：右腎<左腎1.5cm以上，或左腎<右腎1cm以上。②注射造影劑后，一側腎盞顯影時間遲于另一側≥2分鐘。③注射造影劑后15分鐘，X線片上兩側腎盂腎盞影像濃度不一致。腎動脈造影。分側腎靜脈腎素測定：①采血前可用利尿劑等激發(fā)患側的腎素分泌，同時抑制健側，突出兩

4、側腎素分泌差距。②采集4個血標本，分別為左側及右側腎靜脈，下腔靜脈，周圍靜脈。③兩側腎素測定比值>1.5，可信率為75%；>2.0，可信率為95%。另外，健側腎靜脈與下腔靜脈的腎素比值應≤1.3。治療外科手術：血管重建術或自體腎移植術。降壓藥物的治療：雙側腎靜脈狹窄者禁用ACEI。腎動脈擴張術(PTRA)機理：通過加壓后擴張的球囊，作用于狹窄段，使局部血管內(nèi)斑塊斷裂，內(nèi)膜和中層撕破。適應癥：可用于腎動脈狹窄者，自體腎移植術，腎移植術后的吻合口狹窄等病例。禁忌癥：大動脈炎活動期，嚴重動脈硬化，有廣泛斑塊形成病變者

5、(多動脈病變)。切割球囊成形術(CBA)機制：①切割球囊的刀片集中了擴張壓，可克服狹窄血管的抵抗；②刀片切入病變內(nèi)膜減弱了血管伸展和損傷，可防止中層平滑肌細胞的增生，使再狹窄率下降，與傳統(tǒng)球囊擴張術相比，術后再狹窄率明顯降低。切割球囊成形術(CBA)CBA術中刀片放射性伸展，并切入斑塊，使斑塊壓縮及斑塊移位使管腔增大。①對血管壁的損傷較小；②血管被動擴張小：CBA對血管的被動擴張為19%，單純球囊擴張為48%；③血管彈性回縮減少。支架置入術腎動脈所置放支架的患者，80%以上為動脈粥樣硬化斑塊形成所致，其療效、并

6、發(fā)癥，主要與患者有否全身性嚴重動脈硬化有關。術前血漿肌酐水平和冠心病嚴重程度是預測死亡的獨立危險因素。支架置入術PTRA狹窄復發(fā)率為30-50%，支架可使其降至15-20%。并發(fā)癥：主要是支架內(nèi)血栓形成。預防對策：①嚴格的術前、術后抗凝治療。Ticlid應在術前48小時開始應用；②使用耐高壓球囊高壓擴張(10-30秒)。支架置入術的禁忌癥①對不銹鋼過敏者；②有出血性疾病或出血傾向而不適合抗凝者；③對各種抗血小板藥物過敏者；④有嚴重鈣化且未充分擴張的病變；⑤大量血栓。謝謝！