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《應激性潰瘍（中文）課件》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、應激性潰瘍StressUlcer上海交通大學醫(yī)學院蘇州九龍醫(yī)院張一楚概念發(fā)病情況臨床表現(xiàn)預防治療概念應激狀態(tài)胃粘膜急性多發(fā)性淺表性糜爛淺潰瘍病理急性胃粘膜糜爛上皮剝脫炎性滲出物覆蓋中性粒細胞浸潤急性潰瘍大量炎細胞浸潤，中性粒細胞為主點狀出血點狀膿性病灶PitAbscess應激相關性粘膜病StressRelatedMucosalDieaseSRMD應激相關性糜爛綜合征StressRelatedErosiveSyndromeSRES嚴重燒傷CurlingUlcer顱腦病變CushingUlcer酒精非類固醇抗炎藥物NSAIDS消化性潰瘍急
2、性活動識別應激vs非應激潰瘍應激非應激(PUD)多發(fā)性，表淺單個，深在胃底胃體（胃酸/蛋白酶）胃遠端/十二指腸急性慢性無癥狀（大多數(shù)）有癥狀發(fā)病情況ICU病例粘膜病變(內(nèi)鏡檢查)52%～100%胃液隱血occult35%～100%明顯出血overt2%～6%大量嚴重出血<1.5%死亡率50%～80%發(fā)病機制與消化性潰瘍有一定相似之處有其獨特發(fā)病特點分泌動力粘膜屏障Szabo潰瘍病三角遺傳/解剖因素神經(jīng)內(nèi)分泌血管因素一、胃粘膜屏障損傷胃腺壁細胞鹽酸HCL主細胞胃蛋白酶胃粘膜屏障H+梯度107倍粘膜表皮細胞碳酸酐酶HCO3-胃液杯狀細胞粘
3、液30-50mg/ml糖蛋白膠體厚度0.5mm粘膜上皮細胞更新率3天/次二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高下丘腦前部——迷走神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦后部——交感神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦后部——垂體——腎上腺系統(tǒng)三、胃酸H+H+逆行擴散胃壁內(nèi)酸化PH>7.2胃粘膜正常胃壁PH<6.5急性胃粘膜損傷H+組織胺釋放膽堿能神經(jīng)胃酸、蛋白酶分泌毛細血管通透性粘膜表皮細胞HCO3清除H+能力四、代謝產(chǎn)物（一）PG介導防衛(wèi)系統(tǒng)細胞膜磷脂花生四烯酸前列腺素PGI2胃酸分泌胃粘膜血流量HCO3粘液分泌防H+逆行擴散PGE2擴張血管疏通循環(huán)磷脂酶A2PLA2ArachidonieA
4、cidAA環(huán)氧酶COXProstanglandisPG（二）細胞炎性介質(zhì)細胞膜磷脂血小板活化因子磷脂酶A2PLA2PlateletActivatingFactorPAF血小板凝聚花生四烯酸AA白三烯脂氧酶LOXLeuKotrienesLTsCO血容量降低，小動脈收縮血流速度降低，微血管通透性增加（三）肥大細胞MastCellMC胃粘膜毛細血管收縮，缺血胃酸分泌增加抑制上皮細胞DNA多聚酶活性抑制上皮細胞更新白三烯血小板活化因子組織胺肝素五、膽鹽胃粘膜電位差胃粘膜通透性H+Na+粘膜內(nèi)擴散粘膜上皮細胞脂質(zhì)溶解六、幽門螺桿菌（HP）感染與
5、SRMD發(fā)病無關粘膜損傷因素危險因素（RiskFactor）呼吸衰竭凝血病低血壓膿毒血癥重大手術嚴重創(chuàng)傷肝衰竭腎衰竭多器官衰竭獨立危險因素呼吸衰竭呼吸機>48小時凝血病2252例ICU病例1.5%1405例（無呼、凝）（2）0.1%847例（有呼、凝）（31）3.7%CookDJReeveBKGuyGHNEugJMed1994.330,377-381明顯出血率RiskFactorsforClinicallyimportantGastrointestinalBleedingSimpleRegressionMultipleRegressi
6、onRiskFactorOddsRatioPValueOddsRatioPValueRespiratoryfailure25.5<0.00115.6<0.001Coagulopathy9.5<0.0014.3<0.001Hypotension5.00.033.70.08Sepsis7.3<0.0012.00.17Hepaticfailure6.5<0.0011.60.27Renalfailure4.6<0.0011.60.26Enteralfeeding3.8<0.0011.00.99Glucocorticoidadministrat
7、ion3.7<0.0011.50.26Organtransplantation3.60.0061.50.42Anticoagulanttherapy3.30.0041.10.88機械通氣MechanicalVentilationPEEP靜脈回流前負荷心輸出量（CO）血漿-腎素-血管緊張素-醛固酮活性-兒茶酚胺肺炎性細胞因子釋放-肺-體循環(huán)內(nèi)臟灌注PEEP:PositiveEnd-ExpitatoryPressure呼吸末正壓VT:TidalVolume潮氣量NeilStollmen,DavidCMetzJofCriticalCare2
8、005:20:35-45+VT臨床表現(xiàn)嘔血、便血、黑糞無癥狀胃部不適、胃脹痛為危重癥狀掩蓋極少發(fā)生穿孔應激因素去除，病變可能愈合診斷內(nèi)窺鏡檢查ICU患者179例 （Schurew1984）死亡率明顯上消化道出血64%無出
