呼吸機撤離許建寧

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1、成年危重癥患者機械通氣的撤機南昌大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科許建寧一、撤機概述撤機上機是為了撤機機械通氣一旦開始，就應創(chuàng)造條件撤機危重病治療與機械通氣超過90％的危重病人需要機械通氣治療接受機械通氣病人的40％時間用于脫機過程VAP、占用床位、消耗資源、費用問題撤機的新概念一旦確定患者有自主呼吸能力，應盡早、安全、迅速的撤離機械通氣目前將從降低呼吸機支持條件到完全脫節(jié)拔管的全過程理解為撤機提倡用客觀指標衡量并指導撤機過程無創(chuàng)通氣序貫治療的應用為縮短有創(chuàng)通氣時間創(chuàng)造了條件+脫機拔管撤機=脫機時機的重要性脫機延誤：增加呼吸機引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎的風險，增

2、加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費用，降低病人生活質(zhì)量脫機過早:呼吸機疲勞、氣體交換障礙、失去氣道的保護、再度插管的困難、肺部感染風險的增高和增加死亡率脫機的科學性與藝術(shù)性預測脫機成功的指標的可靠性自身拔管的結(jié)果脫機的失敗率——5％～15％成功撤機取決于基礎(chǔ)疾病的嚴重程度臨床治療是否有效正確的撤機技術(shù)撤機時機的把握是臨床醫(yī)生面臨的難題撤機后再插管率為3%-19%而究竟有多少上機患者已經(jīng)具備撤機條件而又沒有及時撤機尚無從確定但50%意外拔管患者不需再插管氣管插管晚和撤機不及時是ICU普遍存在的問題二、撤機過程撤機快速撤機慢速撤機困難撤機現(xiàn)代脫

3、機方案程序化脫機機器脫機（smartcare,NAVA）程序化脫機自主呼吸試驗（SpontaneousBreathingTrail,SBT）有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫通氣COPD患者—脫機前—撤機篩查病因—導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除PaO2/FiO2≥150-200PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流動力學——穩(wěn)定自主呼吸——有能力咳痰有力機械通氣臨床應用指南（2006）—中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會氧合指標—自主呼吸試驗（SBT）SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸情況的最好方法。文

4、獻報道，30分鐘的SBT預測脫機的價值與120分鐘SBT相當。Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999159:512-518撤機的技術(shù)方法T管間斷脫機PSVCPAPSIMV其他SBT一階段—3分鐘★醫(yī)護應在床旁密切觀察淺快指數(shù)：

5、＜105呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率：＜140次/分或變化＜20%沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：＞90%機械通氣臨床應用指南（2006）—中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會SBT二階段—30～120分鐘客觀指標生命體征氣道評估SBT二階段—30～120分鐘動脈血氣——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流動力學——HR＜120～140次/分HR改變＜20%收縮壓＜180～200并＞90mmHg血壓改變＜20%，不需血管活性藥客觀指標生命體征氣道評估新發(fā)意

6、識狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評價氣道保護能力評價SBT二階段—30～120分鐘氣道通暢度評價漏氣試驗——氣囊漏氣量＜110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加俞森洋—《機械通氣臨床實踐》SBT二階段—30～120分鐘氣道保護能力評價—指令性咳嗽分泌物的量(吸痰頻率)咳嗽能力：主觀、客觀國際公認影響拔管結(jié)果的參數(shù)實施機械通氣的原因被除后應開始進行撤機篩查試驗。（A級）對機械通氣大于24h不能撤機的患者，應盡快尋找原因。（B級）通過撤機篩查試驗的患者，應進行SBT。（A級）對通過SBT的患者應評估氣道通暢程度和保

7、護能力。（B級）若SBT失敗，應給予充分的通氣支持以緩解呼吸機疲勞，并查找原因。（A級）術(shù)后機械通氣患者應使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案。(A級）PMV患者應采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的撤機策略。（B級）機械通氣臨床應用指南（2006）—中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會AmJRespirCritCareMed.2016Oct20.1、對于急性住院、機械通氣超過24小時的患者，是否應該進行伴或不伴吸氣壓力增加的自主呼吸試驗（SBT）？對于急性住院、機械通氣超過24小時的患者，建議首次使用5-8cmH2O的吸氣壓進行SBT，而不是用T管法或CPAP法。（有條

8、件的推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）2、對于急性住院、機械通氣超過24小時的患