呼吸機(jī)撤離-許建寧

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1、成年危重癥患者機(jī)械通氣的撤機(jī)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科許建寧一、撤機(jī)概述撤機(jī)上機(jī)是為了撤機(jī)機(jī)械通氣一旦開始，就應(yīng)創(chuàng)造條件撤機(jī)危重病治療與機(jī)械通氣超過90％的危重病人需要機(jī)械通氣治療接受機(jī)械通氣病人的40％時(shí)間用于脫機(jī)過程VAP、占用床位、消耗資源、費(fèi)用問題撤機(jī)的新概念一旦確定患者有自主呼吸能力，應(yīng)盡早、安全、迅速的撤離機(jī)械通氣目前將從降低呼吸機(jī)支持條件到完全脫節(jié)拔管的全過程理解為撤機(jī)提倡用客觀指標(biāo)衡量并指導(dǎo)撤機(jī)過程無創(chuàng)通氣序貫治療的應(yīng)用為縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間創(chuàng)造了條件+脫機(jī)拔管撤機(jī)=脫機(jī)時(shí)機(jī)的重要性脫機(jī)延誤：增加呼吸機(jī)引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，增加氣管插管引起的氣道損

2、傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費(fèi)用，降低病人生活質(zhì)量脫機(jī)過早:呼吸機(jī)疲勞、氣體交換障礙、失去氣道的保護(hù)、再度插管的困難、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的增高和增加死亡率脫機(jī)的科學(xué)性與藝術(shù)性預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的指標(biāo)的可靠性自身拔管的結(jié)果脫機(jī)的失敗率——5％～15％成功撤機(jī)取決于基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度臨床治療是否有效正確的撤機(jī)技術(shù)撤機(jī)時(shí)機(jī)的把握是臨床醫(yī)生面臨的難題撤機(jī)后再插管率為3%-19%而究竟有多少上機(jī)患者已經(jīng)具備撤機(jī)條件而又沒有及時(shí)撤機(jī)尚無從確定但50%意外拔管患者不需再插管氣管插管晚和撤機(jī)不及時(shí)是ICU普遍存在的問題二、撤機(jī)過程撤機(jī)快速撤機(jī)慢速撤機(jī)困難撤機(jī)現(xiàn)代脫機(jī)方案程序化脫機(jī)機(jī)器脫機(jī)（smartcare

3、,NAVA）程序化脫機(jī)自主呼吸試驗(yàn)（SpontaneousBreathingTrail,SBT）有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫通氣COPD患者—脫機(jī)前—撤機(jī)篩查病因—導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除PaO2/FiO2≥150-200PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流動(dòng)力學(xué)——穩(wěn)定自主呼吸——有能力咳痰有力機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)氧合指標(biāo)—自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT是評(píng)價(jià)患者在沒有呼吸機(jī)支持時(shí)呼吸情況的最好方法。文獻(xiàn)報(bào)道，30分鐘的SBT預(yù)測(cè)脫機(jī)的價(jià)值與120分鐘SBT相當(dāng)。Es

4、teban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999159:512-518撤機(jī)的技術(shù)方法T管間斷脫機(jī)PSVCPAPSIMV其他SBT一階段—3分鐘★醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察淺快指數(shù)：＜105呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率：＜140次

5、/分或變化＜20%沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：＞90%機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)SBT二階段—30～120分鐘客觀指標(biāo)生命體征氣道評(píng)估SBT二階段—30～120分鐘動(dòng)脈血?dú)狻狥iO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流動(dòng)力學(xué)——HR＜120～140次/分HR改變＜20%收縮壓＜180～200并＞90mmHg血壓改變＜20%，不需血管活性藥客觀指標(biāo)生命體征氣道評(píng)估新發(fā)意識(shí)狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)SBT二階段—30～120分鐘氣道

6、通暢度評(píng)價(jià)漏氣試驗(yàn)——?dú)饽衣饬浚?10ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險(xiǎn)性增加俞森洋—《機(jī)械通氣臨床實(shí)踐》SBT二階段—30～120分鐘氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)—指令性咳嗽分泌物的量(吸痰頻率)咳嗽能力：主觀、客觀國(guó)際公認(rèn)影響拔管結(jié)果的參數(shù)實(shí)施機(jī)械通氣的原因被除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。（A級(jí)）對(duì)機(jī)械通氣大于24h不能撤機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因。（B級(jí)）通過撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)進(jìn)行SBT。（A級(jí)）對(duì)通過SBT的患者應(yīng)評(píng)估氣道通暢程度和保護(hù)能力。（B級(jí)）若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸機(jī)疲勞，并查找原因。（A級(jí)）術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案。(

7、A級(jí)）PMV患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的撤機(jī)策略。（B級(jí)）機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)AmJRespirCritCareMed.2016Oct20.1、對(duì)于急性住院、機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患者，是否應(yīng)該進(jìn)行伴或不伴吸氣壓力增加的自主呼吸試驗(yàn)（SBT）？對(duì)于急性住院、機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患者，建議首次使用5-8cmH2O的吸氣壓進(jìn)行SBT，而不是用T管法或CPAP法。（有條件的推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）2、對(duì)于急性住院、機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患