護(hù)理診斷及措施

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1、1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【護(hù)理措施】1、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物3、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃4、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲5、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境2、體液不足【護(hù)理措施】1、評(píng)價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。2、記錄出入量3、監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。4、密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。3、便秘【

2、護(hù)理措施】1、多吃含纖維素豐富的食物及水果2、鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。3、鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7、交待可能會(huì)引起便秘的藥物。8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。9、向病人解釋長(zhǎng)期使用緩瀉劑的后果。10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。4、腹瀉【護(hù)理措施】1、評(píng)估記錄大便次

3、數(shù)、量、性狀及致病因素。2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無(wú)里急后重感。4、評(píng)估病人脫水體征。5、注意消毒隔離，防止交叉感染。6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。9、告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。5、尿失禁【護(hù)理措施】1、評(píng)估尿失禁的原因2、促進(jìn)排尿：確保排便時(shí)舒適而不受干擾。3、保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥4、評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的

4、潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿）。5、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。6、心理護(hù)理：向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心。6、睡眠型態(tài)紊亂【護(hù)理措施】1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：（1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。3、減少對(duì)病人

5、睡眠的干擾：（1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。5、提供促進(jìn)睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動(dòng)量。（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（7）起居有規(guī)律。6、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。7、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。8、對(duì)

6、焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任。（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1、幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。2、鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。3、維持常規(guī)的排便型態(tài)。4、預(yù)防壓瘡：5、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。8、軀體移動(dòng)障礙【護(hù)理措施】1、指導(dǎo)病人對(duì)沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（2）從主

7、動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。2、講解活動(dòng)的重要性。3、鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。5、鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。6、勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。7、預(yù)防便秘9、意識(shí)障礙?1、?建立并保持呼吸道通常，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。?2、定時(shí)檢測(cè)生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射，動(dòng)態(tài)檢測(cè)與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化

8、立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。3、?適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。?4、維持水電解質(zhì)的平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。6、降低顱內(nèi)壓：無(wú)禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑7、安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束10、知識(shí)缺乏缺乏***知識(shí)【護(hù)理措施】1、評(píng)估