肝局灶性結(jié)節(jié)增生

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1、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生宜昌市中心人民醫(yī)院放射科汪飛發(fā)病機(jī)制肝臟局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH）是僅次于海綿狀肝血管瘤的第二位肝臟良性腫瘤，表現(xiàn)為肝臟內(nèi)界限分明的結(jié)節(jié)，一般小于5cm。本病多發(fā)40～50歲，90%為女性患者，該病發(fā)病機(jī)理不太明確。曾認(rèn)為與口服避孕藥有關(guān)，但發(fā)現(xiàn)不少病例無(wú)服藥史，而認(rèn)為可能與錯(cuò)構(gòu)過(guò)程、局灶性損傷、血管功能不全有關(guān)。也有認(rèn)為由于動(dòng)脈對(duì)局部肝實(shí)質(zhì)灌注過(guò)多，從而導(dǎo)致繼發(fā)性肝細(xì)胞增生。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn),FNH病灶的肝細(xì)胞呈多克隆來(lái)源,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是肝細(xì)胞對(duì)局部血管異常產(chǎn)生的反應(yīng)性增生性改變,而非真正的腫瘤。血流動(dòng)力學(xué)特征FNH的供血特點(diǎn)：病灶只有動(dòng)脈供血,

2、不含門(mén)靜脈血液。離心性血液供應(yīng)：FNH有一條或多條供血?jiǎng)用}由病灶中心向周?chē)椛錉罘植?。血管造影時(shí),大的FNH57%～90%可顯示離心性血供，但小FNH很難顯示這些血管。血液引流途徑有兩條：①血液直接引流到病灶周?chē)谓M織的中心靜脈或肝靜脈。②FNH內(nèi)血竇直接引流到周?chē)胃]。臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，常在影像檢查或其他疾病剖腹手術(shù)時(shí)無(wú)意被發(fā)現(xiàn)。巨大結(jié)節(jié)常呈惡性方式生長(zhǎng)，可擠壓侵犯正常肝組織，引起肝功能異常，偶可破裂出血。經(jīng)典型FNH病理學(xué)基礎(chǔ)經(jīng)典型多見(jiàn),肉眼病灶呈結(jié)節(jié)狀,切面具典型特征性改變,即病變中央有星芒狀瘢痕。其特征性織學(xué)表現(xiàn)為病變區(qū)域肝組織呈異常結(jié)節(jié)狀

3、結(jié)構(gòu),纖維間隔內(nèi)有畸形厚壁血管及毛細(xì)膽管增生。FNH病理特點(diǎn)為含有大量具有正常功能的肝細(xì)胞、增生結(jié)締組織、枯否細(xì)胞、畸形膽管、巨噬細(xì)胞及異常血管。FNH中可見(jiàn)急、慢性炎細(xì)胞而缺乏正常的中心靜脈和門(mén)靜脈中央星狀瘢痕內(nèi)含有畸形血管包括動(dòng)脈、毛細(xì)血管、未明血管類(lèi)型的血管通道和靜脈。在鄰近病灶的正常肝組織內(nèi)、病灶與肝組織連接區(qū)及大的星狀疤痕內(nèi)均可見(jiàn)到大的中心性或偏心性厚壁靜脈。非經(jīng)典型FNH病理學(xué)基礎(chǔ)非經(jīng)典型又分為毛細(xì)血管擴(kuò)張型、混合型及伴肝細(xì)胞不典型增生型。①毛細(xì)血管擴(kuò)張型:本型大體結(jié)節(jié)狀改變不明顯,切面病變中央缺乏星狀瘢痕,特征性組織學(xué)表現(xiàn)為纖維間隔內(nèi)較多擴(kuò)張的血管,

4、內(nèi)膜無(wú)增生,而血管肌層增厚,類(lèi)似血管瘤,短小的血管間隔內(nèi)可見(jiàn)小膽管增生。②混合型:此型突出表現(xiàn)為肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)性增生,類(lèi)似于肝細(xì)胞腺瘤,病變區(qū)域見(jiàn)少許纖維間隔及少數(shù)畸形血管,而另一些區(qū)域類(lèi)似毛細(xì)血管擴(kuò)張型,易見(jiàn)增生的膽管。③伴肝細(xì)胞不典型增生型:可具上述不同類(lèi)似成分的表現(xiàn),但突出表現(xiàn)為肝細(xì)胞增大、核深染、核形不規(guī)則,可見(jiàn)多核,核仁顯著,核分裂像可見(jiàn),易見(jiàn)核內(nèi)包涵體及Mallory透明小體,此型極少見(jiàn)。FNH的CT表現(xiàn)CT平掃大多數(shù)FNH在平掃呈孤立的等密度或略低密度腫塊,其境界清楚,密度均勻,很少有鈣化，偶可見(jiàn)壞死。約20%在病灶中可低密度瘢痕。當(dāng)腫塊呈等密度時(shí)僅表現(xiàn)

5、有占位效應(yīng)或低密度中心瘢痕。CT增強(qiáng)病灶動(dòng)脈期快速明顯均勻強(qiáng)化,門(mén)脈期及延遲期對(duì)比劑快速退出呈等密度。這種強(qiáng)化特征形成原因是由于FNH有豐富的動(dòng)脈供血及大的引流靜脈和血竇。中心星狀瘢痕平掃呈低密度,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期瘢痕內(nèi)可見(jiàn)供血?jiǎng)用},門(mén)脈期或延遲期可見(jiàn)瘢痕逐漸強(qiáng)化呈等或高密度,瘢痕面積減少或消失，有時(shí)增強(qiáng)時(shí)可見(jiàn)輻射狀分隔。中心瘢痕仍有相當(dāng)一部分顯示困難,這可能是中心瘢痕太小的原因。中心瘢痕不強(qiáng)化　中心瘢痕在CT增強(qiáng)掃描時(shí)可無(wú)強(qiáng)化,可能與瘢痕中增生血管腔的閉塞有關(guān)。病史：女，25歲，反復(fù)上腹部疼痛不適5月。患者，女，39歲，無(wú)相關(guān)癥狀。FNH的MR表現(xiàn)典型表現(xiàn):①M(fèi)R

6、平掃:T1WI呈均質(zhì)等或低信號(hào),T2WI呈均質(zhì)等或略高信號(hào);②MR增強(qiáng)掃描:動(dòng)脈期呈明顯均勻強(qiáng)化,門(mén)脈期強(qiáng)化高于正常肝臟,平衡及延遲掃描呈略高或等信號(hào);③中心瘢痕:T1WI呈低信號(hào),T2WI呈高信號(hào),增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化。非典型表現(xiàn):①M(fèi)R平掃:T1WI呈不均質(zhì)高信號(hào)，T2WI呈不均質(zhì)中、高信號(hào);②MR增強(qiáng)掃描:強(qiáng)不顯著不均勻;③無(wú)中心瘢痕/或中心瘢痕不強(qiáng)化;④有假包膜?；颊撸?，38歲，上腹部疼痛，有十年口服避孕藥病史?；颊?，女，31歲，慢性上腹部疼痛?；颊?，男，30歲，無(wú)任何癥狀?；颊?，女，53歲鑒別診斷肝癌FNH以青壯年多見(jiàn)，大多沒(méi)有肝炎、肝硬化病史，且肝功能

7、基本正常，病灶內(nèi)動(dòng)脈呈由中央向四周放射狀，多呈“快進(jìn)慢出”的增強(qiáng)方式，多數(shù)FNH中央見(jiàn)低密瘢痕區(qū)，呈延遲強(qiáng)化。而肝癌以中老年多見(jiàn)，由肝動(dòng)脈供血，病灶內(nèi)血管迂曲紊亂，常伴動(dòng)-靜脈瘺及動(dòng)-門(mén)脈瘺，多呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，病灶內(nèi)常見(jiàn)片狀不規(guī)則壞死區(qū)，無(wú)增強(qiáng)，可見(jiàn)門(mén)脈癌栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤征象。男性，47歲，慢性乙肝活動(dòng)期伴全身乏力、納差、尿黃1年余纖維板層型肝癌二者均可出現(xiàn)中央瘢痕。纖維板層型HCC常單發(fā),直徑>10cm,常見(jiàn)于青少年和青壯年。強(qiáng)化程度低于FNH,中央瘢痕（膠原瘢痕）少有強(qiáng)化。MRI有助于二者的鑒別,FNH中央瘢痕T2WI為高信號(hào),增強(qiáng)延遲可有強(qiáng)

8、化;纖維板