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1、神經(jīng)外科麻醉——顱腦外傷麻醉黔南州人民醫(yī)院麻醉科何鍇大綱概述顱腦外傷定義和分類顱腦外傷的病理生理顱腦外傷的麻醉管理總結(jié)12345一、概述顱腦外傷，又稱創(chuàng)傷性腦損傷（TBI），約占全身創(chuàng)傷的20%，其死亡率（25%）和致殘率在各種類型的創(chuàng)傷中位居首位。二、顱腦外傷定義和分類定義：指外界暴力直接或間接作用于頭部造成的損傷。分類：原發(fā)性顱腦外傷機(jī)械撞擊、加速、減速、擠壓繼發(fā)性顱腦外傷①全身情況：低氧血癥、高碳酸血癥或低血壓；②形成硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或血腫增大；③持續(xù)的顱內(nèi)高壓癥狀。三、顱腦外傷的病理生理中樞系統(tǒng)：腦組織缺血缺氧循環(huán)系統(tǒng)創(chuàng)傷ICPCBFCMRO2腦組織缺血
2、CBF自主調(diào)節(jié)減弱血腦屏障破壞血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫CBF低血壓CPPICP顯著增高腦組織缺血缺氧加重腦疝三、顱腦外傷的病理生理中樞系統(tǒng)：腦組織缺血缺氧循環(huán)系統(tǒng)：庫欣反射呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、異常呼吸、返流、誤吸、神經(jīng)源性肺水腫體溫：升高→加重腦損傷。四、顱腦外傷的麻醉管理（二）術(shù)中管理：氣道管理和機(jī)械通氣：GCS評分＜8的重度TBI患者必須立即行氣管插管和機(jī)械通氣，從而有效控制氣道和ICP。（1）氣道評估：TBI患者可能存在飽胃、頸椎不穩(wěn)定、氣道損傷、面部骨折等問題。（2）氣道建立（3）機(jī)械通氣四、顱腦外傷的麻醉管理（二）術(shù)中管理：（3）機(jī)械通氣目標(biāo)：PaCO2在
3、4.5～5.0kPa，PaO2＞95?mmHg(13.0kPa)。其中，氧合最低限度為：PaO2＞60mmHg(8.0kPa)。TBI→CBF↓↓←過度通氣（PaCO2＜25mmHg）加重腦缺血缺氧程度：不主張?jiān)赥BI患者中采用過度通氣對于可疑或?qū)嶋H存在腦疝的患者，采用急性短暫的過度通氣治療是相對安全和有效的。四、顱腦外傷的麻醉管理（二）術(shù)中管理：監(jiān)測（1）一般監(jiān)測：包括呼氣末二氧化碳（PETCO2）、脈搏氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、體溫、尿量和肌松監(jiān)測。定期動(dòng)脈血?dú)夥治?、血?xì)胞比容、電解質(zhì)、血糖、滲管壓等監(jiān)測。（2）神經(jīng)功能監(jiān)測ICP監(jiān)測、腦氧監(jiān)測
4、、腦血流監(jiān)測、電生理監(jiān)測、腦溫度監(jiān)測四、顱腦外傷的麻醉管理（二）術(shù)中管理：控制循環(huán)穩(wěn)定提示：血壓下降幅度越大，低血壓持續(xù)時(shí)間越長，死亡率越高；合并低氧血癥患者預(yù)后較差。迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量和臟器的灌注是提高治愈率、減少死亡率和致殘率的關(guān)鍵因素。四、顱腦外傷的麻醉管理（二）術(shù)中管理：控制循環(huán)穩(wěn)定術(shù)中低血壓的原因分析：低血容量：開放性顱腦損傷、多發(fā)傷出血、強(qiáng)烈脫水利尿；術(shù)中切開硬腦膜減壓：減壓反射；麻醉藥物影響；腦疝晚期導(dǎo)致中樞衰竭低血壓。術(shù)中低血壓的預(yù)防：甘露醇使用要在血容量充足前提下；加強(qiáng)聯(lián)合傷的綜合治療，充分補(bǔ)充血容量；改善低氧血癥，麻醉用藥宜緩和、緩慢，防止麻醉后血
5、壓驟降；硬腦膜減壓前提升血壓，減壓速度不宜過快，血壓下降暫停手術(shù)。四、顱腦外傷的麻醉管理（二）術(shù)中管理：控制循環(huán)穩(wěn)定（1）管理目標(biāo)：維持腦灌注壓（CPP）在50～70?mmHg，收縮壓＞90mmHg（有說MAP）。（2）液體復(fù)蘇：一直有爭議，既要保證有效復(fù)蘇，又不能加重腦水腫。先給予乳酸林格液或0.9%氯化鈉溶液作為最初的晶體補(bǔ)充復(fù)蘇，再給予羥乙基淀粉液或輸入血液制品（1：1）；高滲鹽水已被用于TBI患者的液體復(fù)蘇?！?％白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液體的使用與神經(jīng)功能的不良預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)當(dāng)避免使用。四、顱腦外傷的麻醉管理（二）術(shù)中管理：控制循環(huán)穩(wěn)定李力、劉中
6、遠(yuǎn)等2004《中國誤診學(xué)雜志》《高滲高張液在顱腦損傷后神經(jīng)源性低血壓中的應(yīng)用》方法：先予3%Nacl注射液250ml，再予5%NaHCO3注射液125ml～250ml和低分子右旋糖酐500ml四、顱腦外傷的麻醉管理（二）術(shù)中管理：控制循環(huán)穩(wěn)定（3）血管收縮劑和加壓素：若液體治療欠佳，可使用去氧腎上腺、多巴胺、血管加壓素等血管活性藥物以維持收縮壓＞90mmHg。四、顱腦外傷的麻醉管理（二）術(shù)中管理：血糖控制：推薦維持圍手術(shù)期血糖在110～180mg/dl(6～10mmol/L)體溫控制：多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，與正常體溫組患者相比，低體溫TBI患進(jìn)死亡率并無改善。無相關(guān)數(shù)據(jù)支
7、持對TBI患者進(jìn)行圍手術(shù)期低溫治療。四、顱腦外傷的麻醉管理（二）術(shù)中管理：麻醉藥物的選擇：（1）吸入麻醉藥：高濃度鹵代吸入麻醉藥具有擴(kuò)張腦血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反應(yīng)的作用。建議鹵代吸入麻醉藥的使用濃度低于1MAC；（2）靜脈麻醉藥：全憑靜脈（TILVA）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于TBI患者術(shù)后的快速神經(jīng)功能評價(jià)；氯胺酮可收縮腦血管，升高ICP，不推薦使用。（3）肌肉松馳藥：琥珀膽堿可引起肌肉抽搐和ICP升高。預(yù)注少量非去極化肌松藥可減少上述不良反應(yīng)的發(fā)生。對于存在困難氣道的TBI患者，琥珀膽堿仍是最佳選擇。羅庫溴銨對血流
