顱腦創(chuàng)傷治療課件

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1、急性硬腦膜外、硬腦膜下血腫的手術(shù)治療濉溪縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科馬忠星顱內(nèi)壓增高及腦水腫概述顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科臨床工作中經(jīng)常遇到的一個(gè)重要問題，尤其是中重型顱腦損傷、腦出血，經(jīng)常伴有急性顱內(nèi)壓增高，腦瘤等顱內(nèi)占位病變，早或晚都會(huì)引起不同車程度的顱內(nèi)壓增高癥狀，急性腦缺血性疾病引起大片腦梗死以及有些全身系統(tǒng)性疾病、傳染病、中毒、代謝性疾病、心肺驟停、呼吸道梗阻等，同樣也并發(fā)顱內(nèi)壓增高。其結(jié)果使腦血液循環(huán)障礙，靜脈回流受阻，顱內(nèi)淤血，產(chǎn)生腦受壓、腦移位，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝，病人常由于繼發(fā)腦干損失而死亡。正常顱內(nèi)壓及調(diào)節(jié)成人平臥位，腰穿檢測(cè)腦脊液壓

2、力為0.7-2.0KPa（70—180mmH2O),兒童為0.5-1.0KPa（50-100mmH2O），正常顱內(nèi)壓水平的上界，成人為2.0KPa，兒童為1.0KPa，超過此條界線，即為顱內(nèi)壓增高。成人顱腔容積約為1400-1500ml，顱腔內(nèi)容物主要有腦組織、腦脊液與血液3種成分。腦組織體積約為1150-1350ml，占80﹪以上，腦脊液總量為150ml，占10﹪左右，血液占2﹪-11﹪，變化較大。顱腔容積基本恒定，顱腔內(nèi)容物總的體積也是基本保持穩(wěn)定。若腦、腦脊液、血液三者中，有一種的體積增大或增加，其他兩種內(nèi)容物的量則相應(yīng)減少。腦

3、脊液主要有脈絡(luò)叢生成，每分鐘約產(chǎn)生0.3—0.5ml，每日約為400—500ml，顱腔與椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液總量約100—160ml，保持正常的生成、循環(huán)及吸收。正常腦血流量為每分鐘50—55ml/100g腦組織。腦血流量受顱內(nèi)壓的影響。顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦血流量將減少，而腦靜脈系統(tǒng)的血液受擠壓而排除增多，腦的血流量減少，由此，顱內(nèi)壓可以降低。外傷性顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損失中最多見而且最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變，若診斷和處理不及時(shí)，會(huì)威脅病人生命。在重型顱腦損傷患者中半數(shù)以上并發(fā)顱內(nèi)血腫，通常自受傷到血腫形成往往有一個(gè)演變過程，其發(fā)展速度急緩

4、不一。分為特急性（3小時(shí)內(nèi)）、急性（3天內(nèi)）、亞急性（3周內(nèi)）及慢性者（3周以上）。另有遲發(fā)性血腫，系傷后首次檢查CT陰性，而后在復(fù)查CT時(shí)又發(fā)現(xiàn)血腫者。顱內(nèi)血腫主要危害是：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝，危及病人生命。本次主要簡(jiǎn)單講述硬膜外及硬膜下血腫的手術(shù)治療。一、急性硬膜外血腫典型的急性硬膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線性骨折病人，以額顳部及頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動(dòng)脈、中靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動(dòng)脈損傷所致，可迅速引起腦疝。若出血源于靜脈，如腦膜中靜脈、板障靜脈或

5、靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。硬膜外血腫位于枕部者較少，因該處硬腦膜與枕骨附著緊密有關(guān)，且常屬于靜脈性出血。出血來源1、腦膜中動(dòng)脈：最為常見。此動(dòng)脈經(jīng)棘孔入顱后，在翼點(diǎn)處分為前后兩支，尤以前支更為常見。2、上矢狀竇及橫竇.3、腦膜中靜脈：與腦膜中動(dòng)脈伴行。4、板障靜脈或?qū)а堋?、腦膜前動(dòng)脈和篩前后動(dòng)脈：較少見。臨床表現(xiàn)及診斷與出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同。部分患者可有典型的中間清醒期，即昏迷—清醒—再昏迷。1、意識(shí)障礙。原發(fā)性顱腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識(shí)障礙

6、，容易誤診及漏診。原發(fā)性損傷略重。較為典型，容易診斷。原發(fā)性顱腦損傷嚴(yán)重。傷后持續(xù)昏迷，且有進(jìn)行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷掩蓋，較易誤診。2、顱內(nèi)壓增高。三主證3、神經(jīng)系統(tǒng)體征。單純的硬膜外血腫早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受壓體征，僅在血腫形成后壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才有相應(yīng)的陽性體征。CT表現(xiàn)急性硬腦膜外血腫手術(shù)治療通常采用骨窗開顱或骨瓣開顱術(shù)。適應(yīng)癥：1、傷后有明顯的中間清醒期，有骨折線經(jīng)過血管溝，并有明顯腦受壓癥狀或出現(xiàn)腦疝征象者。2、CT或腦血管造影檢查，在硬膜外有較大梭型血腫并有占位效應(yīng)，使中線移位者。3、鉆孔探查

7、證實(shí)為硬腦膜外血腫者。手術(shù)治療禁忌癥1、雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時(shí)以上，處于瀕死狀態(tài)者。2、CT檢查見血腫量較小，且無占位效應(yīng)，病人一般狀態(tài)良好者，可先行保守治療，嚴(yán)密觀察。骨窗開顱硬腦膜外血腫清除術(shù)適用于病情危急，已有腦疝來不及行影像學(xué)檢查、診斷及定位者，先行鉆孔探查，然后擴(kuò)大成骨窗清除血腫。（現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境有誰做？）鉆孔順序應(yīng)是先在瞳孔散大側(cè)顳部骨折線附近，約70﹪硬膜外血腫可被發(fā)現(xiàn)。探查到血腫后延長切口，擴(kuò)大骨窗，清除血腫。若發(fā)現(xiàn)硬腦膜下藍(lán)色或腦膜張力較高，應(yīng)硬腦膜下探查。缺損顱骨3月后修補(bǔ)。骨瓣開顱硬腦膜外血腫清除術(shù)適用于

8、血腫定位明確的病例。暴露血腫后不必急于挖出血腫，因此時(shí)顱內(nèi)壓已得到相當(dāng)?shù)木徑?，為減少出血起見，可有血腫周邊向血腫最厚處近顱底側(cè)逐漸剝離，多能發(fā)現(xiàn)已破裂的腦膜動(dòng)靜脈，后徹底清除血腫。遺漏血腫是造成病人術(shù)后死亡的重要原因。術(shù)