2017醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)教材

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1、目錄前言一、“兩證一卡”的核驗(yàn)二、用藥管理（一）醫(yī)療保險用藥范圍（二）處方管理規(guī)定三、診療項(xiàng)目與支付管理（一）醫(yī)療保險不予支付的診療范圍（二）醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目四、住院和門診醫(yī)療保險政策（一）住院（二）門診五、醫(yī)保醫(yī)師管理有關(guān)政策六、《社會保險法》有關(guān)條文七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單（一）市直醫(yī)療保險綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單（二）市直醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單（三）市直醫(yī)療保險門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單（四）城區(qū)“一證通”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單（五）城區(qū)“一卡通”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單69前言2017年起，我市對100多家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院建立了執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，實(shí)施了執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理制度

2、。按照省廳要求，要在全市范圍內(nèi)建立醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師（簡稱醫(yī)保醫(yī)師）信用檔案制度，這是我市根據(jù)國家和省有關(guān)要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?、規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲采取的管理舉措。一、建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的目的和意義目前，我市市登記注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師近7000名。這些醫(yī)師在各自的崗位上兢兢業(yè)業(yè)、任勞任怨、救死扶傷，為廣大市民提供了較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障了人民群眾的生命和健康，為我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)保改革作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。同時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為醫(yī)?；鹗褂玫摹笆亻T人”，擔(dān)負(fù)著合理使用醫(yī)保基金的重要責(zé)任。絕大部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師都能夠認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保、衛(wèi)生、

3、物價等有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)?；鸬暮侠硎褂冒l(fā)揮了重要作用。但是，我們也發(fā)現(xiàn)，有些執(zhí)業(yè)醫(yī)師還存在一些不規(guī)范的醫(yī)療行為，造成了醫(yī)?；鹄速M(fèi)，個別醫(yī)師還發(fā)生騙取醫(yī)?；鸬男袨?，這不僅使醫(yī)?；鹗艿胶艽髶p失，還增加了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，廣大參保人員意見很大。69各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，經(jīng)過醫(yī)保知識培訓(xùn)和考核合格的，簽署服務(wù)協(xié)議后成為醫(yī)保醫(yī)師。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理，建立獎懲激勵機(jī)制，對醫(yī)保醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診療行為和發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督管理，一是將有利于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為，為廣大參保人

4、員提供更加優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)，二是有利于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減少醫(yī)?；鹄速M(fèi)，維護(hù)醫(yī)?；鸬墓怖?。二、建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫的范圍和要求醫(yī)保醫(yī)師信息庫管理的范圍是，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊，在我市各級各類定點(diǎn)醫(yī)院開展醫(yī)療活動，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)過醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和考試，并簽署了服務(wù)協(xié)議的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一個醫(yī)保醫(yī)師建立ID碼，納入醫(yī)保醫(yī)師信息管理系統(tǒng)；定點(diǎn)醫(yī)院將醫(yī)保醫(yī)師在為我市參保人員提供醫(yī)療服務(wù)中發(fā)生的每一條醫(yī)療費(fèi)用信息上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)；醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行觀察和管理。定點(diǎn)

5、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按要求上傳醫(yī)保醫(yī)師的信息，并及時辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師新增、注銷或注冊內(nèi)容等情況的變更，否則，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將不予結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。69三、實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的相關(guān)內(nèi)容首先，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析和監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)等行為，尤其高費(fèi)用疾病加強(qiáng)監(jiān)管。其次，將對同級同類同科室醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行排比，對排名居前的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。再次，跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況，核查用藥的合理性和合法性。在此基礎(chǔ)上，我們在經(jīng)過一段時間的管理運(yùn)行后，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善相關(guān)管理措施。四、醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管

6、理的獎懲措施對能夠很好地執(zhí)行醫(yī)保政策、維護(hù)醫(yī)?；鸨憩F(xiàn)突出的醫(yī)保醫(yī)師及其所在定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在一定范圍內(nèi)給予鼓勵和表揚(yáng)。對于經(jīng)查實(shí)存在醫(yī)保違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取下列措施，一是對其進(jìn)行警告、通報(bào)批評，并進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，實(shí)時監(jiān)督其醫(yī)療行為；二是將違規(guī)情況通報(bào)衛(wèi)生行政部門，由衛(wèi)生行政部門作出相應(yīng)的處理；三是對嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)有關(guān)規(guī)定，暫停其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保結(jié)算，甚至由衛(wèi)生行政部門吊銷執(zhí)業(yè)資格；四是對發(fā)現(xiàn)有犯罪嫌疑的，將移送司法機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任。同時，醫(yī)保醫(yī)師所在的定點(diǎn)醫(yī)院仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)管理責(zé)任，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根

7、據(jù)情節(jié)輕重，依據(jù)有關(guān)規(guī)定，采取追款、行政罰款等處理措施。69五、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、合理控制醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)措施醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)十分重視醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，采取多種防范措施。下一步，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將從以下幾方面，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管：一是建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，加快推進(jìn)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院上傳費(fèi)用信息；二是制定實(shí)施醫(yī)療保險監(jiān)管辦法，為醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供有力的依據(jù)；三是充分發(fā)揮醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的功能，建立費(fèi)用實(shí)時上傳和網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)；四是積極與相關(guān)部門配合，實(shí)行聯(lián)合稽查，加大對浪費(fèi)醫(yī)保基金行為的打擊力度；五是研究醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保誠信管理