重型肝炎預(yù)后影響指標及預(yù)后模型

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1、重型肝炎預(yù)后影響指標及預(yù)后模型重型肝炎病情危重，預(yù)后較差，病死率高。目前針對重型肝炎的治療方案主要為①內(nèi)科藥物綜合治療；②人工肝支持治療；③肝移植治療；另外，肝細胞移植、干細胞移植也在臨床研究過程中。準確判斷患者的預(yù)后，有助于合理選擇治療方案，因此，國內(nèi)外專家學(xué)者對于影響重型肝炎預(yù)后的指標進行了大量研究，并通過現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法進行歸納分析，相繼建立了一些預(yù)后模型，對準確判斷預(yù)后奠定了基礎(chǔ)。一、影響重型肝炎預(yù)后因素及指標影響重型肝炎預(yù)后的因素及指標很多，現(xiàn)選擇研究較多且臨床意義較大者分述如下。（一）、診斷1.重型肝炎的命名與診斷：在不同國家、不同時期，重型肝炎的命

2、名與診斷不同，重型肝炎的概念最早由Lucke提出，將發(fā)病后10天內(nèi)死亡，尸檢肝臟示大塊肝壞死或亞大塊肝壞死者，命名為暴發(fā)性肝炎。此后，因歐美國家由藥物、酒精等因素引起的肝功能衰竭者較多，相繼提出暴發(fā)性肝衰竭(fulminant　hepatic　failure)、急性肝衰竭(acutehepaticfailure)、亞急性肝衰竭(subacutehepaticfailure)、緩發(fā)性肝衰竭(late-onset　hepaticfailure)等概念，其定義特征為(1)不論病因只要臨床出現(xiàn)肝功能衰竭癥狀者；(2)起病后以發(fā)生級以上肝性腦病為特定臨床表現(xiàn)來界定肝衰竭

3、的診斷；(3)以起病到出現(xiàn)腦病的時限來區(qū)分急性、亞急性或緩發(fā)性。但對上述分型方法尚存在爭議，如有學(xué)者認為應(yīng)將急性肝功衰竭的范圍擴大到無肝性腦病者，另有學(xué)者提出應(yīng)增加在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的肝衰竭者(acute-on-chronic,AOC)。我國肝炎專家組經(jīng)過充分討論，于2000年西安全國第十屆病毒性肝炎會議上將重型肝炎分急性重型肝炎、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎，為便于判定療效及估計預(yù)后，亞急性重型和慢性重型肝炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚3期。其診斷標準詳見《病毒性肝炎》章。2.重型肝炎診斷對預(yù)后的影響重型肝炎不同分型及不同分期病死率不同，各研究機構(gòu)報告病死

4、率也有較大差別。例如，劉安等報告24例急性重型肝炎病死率87.5%(21/24)；鄭桂蘭等報告小兒急性重型肝炎病死率77.3%(17/22)；繆正秋報告140例亞急性重型肝炎病死率16.43%，均發(fā)生于晚期，早中期無一例死亡；張玉貴等報告亞急性重型肝炎病死率40%（16/40）；曹長安等報告151例亞急性重型肝炎的病死率為64.9%；隋云華等報告l020例重型病毒型肝炎中，急性、亞急性重型肝炎219例存活率71.69%，慢性重型801例存活率52.93%，早、中、晚存活率分別為77.13、52.72%、14.12%；李均報告160例慢性重型肝炎病死率44.38

5、%，早、中、晚存活率分別為0%、25.9%、63.6%。一般均認為，急性重型肝炎病死率最高，慢性重型肝炎病死率高于亞急性重型肝炎，早、中、晚期病死率依次升高。（二）、年齡與性別年齡對預(yù)后有較大影響，年齡越大，病死率越高，國外研究表明HBV患者年齡>40歲時預(yù)后差，國內(nèi)也有研究顯示患者年齡＜40歲時死亡率52.94%，＞40歲者死亡率72.41%。年齡小于10歲者，死亡率明顯升高，但也有統(tǒng)計認為重型肝炎病死率與年齡無關(guān)。一般研究均認為性別對于病死率無明顯影響。（三）、病原因素單一病原所致病毒性肝炎中，預(yù)后好壞依次為甲型、戊型、乙型、丙型，其他原因不明者亦預(yù)后不佳

6、，但也有不同結(jié)果認為，單純HAV、HBV、HCV、HEV感染時重型肝炎死亡率無顯著性差異。重疊感染在肝衰竭發(fā)展中起著重要作用，對肝細胞的損害作用是共同加強的，尤多見于乙丙、乙丁二重感染，其死亡率最高。對于乙型肝炎病毒野毒株與變異株對病死率的影響尚存在爭議，有研究提示變異株感染病死率較高，但另有研究顯示二者無明顯差異。（四）、生化指標1、膽紅素：多數(shù)學(xué)者認為總膽紅素與病情嚴重程度平行，總膽紅素水平越高，病死率越高。另有報道HBV導(dǎo)致的肝衰竭中，重型肝炎死亡組有31.5％存在TBil/DBil>2.2，存活組僅有7.7％。但是，TBil與DBil受諸多因素影響，敏

7、感性不夠高。2、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶比值/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/ALT）：門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)80%存在于肝細胞線粒體內(nèi)，正常肝細胞漿的AST/ALT比值為0.6左右。AST/ALT的比值與預(yù)后亦有一定關(guān)系，比值在1.20～2.26之間預(yù)后不良，死亡率高，比值在0.31-0.63之間預(yù)后良好，存活率高。3、白蛋白/前白蛋白：白蛋白是反應(yīng)肝臟合成功能的指標。一般認為，白蛋白水平降低程度與預(yù)后關(guān)系密切，白蛋白水平越低，死亡率越高。由于白蛋白的半衰期約為兩周，不能及時反映肝臟病變情況，缺乏敏感性，白蛋白水平降低的速率更能準確地反應(yīng)肝細胞壞死的程度，與病死率呈正相關(guān)。

8、前白蛋白(PAB)比白蛋白更及時地反映