血液透析血管同路的研究與應用發(fā)展課件

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1、血液透析血管通路的研究與應用進展葉朝陽林曰勇隨著醫(yī)療條件和醫(yī)保制度的改善，血液透析患者數(shù)逐漸增加，患者的生存期不斷延長，許多單位10年以上的血液透析患者數(shù)已經(jīng)達到50%以上，而且糖尿病發(fā)病率不斷增加，使得血液透析患者的血管通路問題成為長期血液透析的最主要問題之一，血管通路方面的研究相對于其他腎臟病臨床與基礎研究顯得不多，但是近幾年關于長期血液透析血管通路內(nèi)容還是令人耳目一新。下面結合近幾年發(fā)表文獻和美國腎臟病年會的交流論文，總結提供給大家。1血管通路的基礎研究1.1動靜脈內(nèi)瘺狹窄和人造血管搭橋靜脈端狹窄的生物學機理研究臨床經(jīng)驗表明[1,2]，內(nèi)瘺狹窄是內(nèi)瘺失功能的主要原因，研究表明動靜

2、脈吻合手術后，手術局部的創(chuàng)傷使機體血液細胞和內(nèi)皮細胞產(chǎn)生VEGF和PDGF，VEGF結合內(nèi)皮細胞的VEGF-R(1,2,&3)，使血管內(nèi)皮細胞增生或遷移，同時使增生的內(nèi)膜內(nèi)形成新血管；PDGF通過結合-PDGFRa&b，使得血管平滑肌細胞增生或遷移，也可作用于血管外膜的成纖維細胞和肌成纖維細胞，使這些細胞增生或向內(nèi)膜方向遷移，造成吻合口血管新內(nèi)膜增生(NeointimalHyperplasia)，血管內(nèi)膜明顯增厚，管腔顯著狹窄。有報道表明[3,4]，動靜脈內(nèi)瘺吻合的血管走行顯著影響吻合血管內(nèi)膜的增生情況。由于吻合的靜脈流出道走行不同，造成血管靜脈壁受到的血流沖擊力(血管壁受到的剪切力）

3、影響不同，因而導致靜脈壁內(nèi)膜增生不均衡，吻合口后彎曲明顯的靜脈顯示內(nèi)膜和中層增生明顯，容易造成吻合口狹窄(向心性增生）。而沒有彎曲的靜脈輸出道血管壁通常沒有明顯的吻合口狹窄，表現(xiàn)為偏心性增生。研究者建議可以采用計算機模擬內(nèi)瘺的走行情況給患者制作最佳的血管內(nèi)瘺。關于動靜脈內(nèi)瘺口狹窄的細胞增生時效性研究：有作者報道，內(nèi)瘺吻合后，在術后的2～7天可以見到內(nèi)膜、中膜和外膜細胞浸潤，以及開始了細胞增生，7天后可以見到內(nèi)膜出芽式增生；中膜增生的強度明顯弱于外膜；28天后主要是外膜和內(nèi)膜增生，但是42天后，中膜和外膜的增生就消退了，但內(nèi)膜的增生仍然繼續(xù)。上述研究提示：抗狹窄的預防性用藥應該在早期使用

4、才有效，血管外周用藥應當在第一周內(nèi)使用。意大利作者[5]報道內(nèi)瘺狹窄與Adducin基因有關，Adducin是細胞骨架蛋白，由ADD1,ADD2,ADD3基因編碼，ADD1460Trp等位基因與氧自由基產(chǎn)生有關，初步研究結果提示,ADD1460Trp等位基因與氧化應激、內(nèi)皮失功導致內(nèi)膜增厚、以及終末器官損害有關。1.2自體內(nèi)瘺內(nèi)膜增生的干預機制研究細胞生物學研究[6-8]：采用藥物Sunitinib(舒尼替尼)做體外細胞培養(yǎng)實驗，了解其對血管內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞增生和遷移的干預作用效果Sunitinib是一種多靶點受體部位的酪氨酸蛋白酶抑制劑，它可以作用于PDFG-R和VEGF-R

5、(1,2,&3)以及KIT，F(xiàn)LT3，CSR-1R，RET等，可以抑制腎細胞和胃腸道間皮細胞腫瘤的增生。研究結果表明：Sunitinib可以明顯抑制血管內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞增生和遷移，其作用是通過Erk和AkT的信號傳導途徑發(fā)揮作用，從而干擾細胞增殖周期調(diào)節(jié)蛋白的表達，抑制了細胞的增殖。同時，影響基質金屬蛋白酶從血管平滑肌細胞中釋放，干預細胞的遷移，也參與其中的作用。所以，Sunitinib這類藥物有望成為防止血管內(nèi)瘺狹窄的新藥。人重組彈性蛋白酶（PRT-201）：在兔子的動靜脈內(nèi)瘺模型中，使用PRT-201可以擴張內(nèi)瘺的靜脈輸出道。因為彈性蛋白是主要的細胞外基質之一，分布于動脈和

6、靜脈壁的三層結構中，增加血管壁的彈性，限制了血管的擴張。使用彈性蛋白酶后，可以降解彈力纖維，增加血管壁的順應性，增加血管的擴張程度，減少血管的痙攣。骨橋蛋白(OsteopontinOPN):可能促進慢性腎衰竭機體動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)膜的增生，損傷血管壁的OPN表達明顯增加，而正常對照動物無變化。慢性腎衰竭機體的內(nèi)環(huán)境紊亂可能加重動脈內(nèi)瘺吻合口的內(nèi)膜增生。還有報道誘導亞鐵血紅素氧化酶-1(HO-1)可能是保護動靜脈瘺管通暢的指標之一，由于HO-1基因的多態(tài)性，更長鏈的GT重復序列，具有S/S基因型的HO-1和遠紅外線治療可以提高瘺管的通暢率。遠紅外線照射可以減輕血管內(nèi)皮生長因子誘導的通過一氧化氮

7、和氧自由基作用的人臍靜脈內(nèi)皮細胞增生。1.3人造血管搭橋內(nèi)瘺狹窄干預的實驗研究[9]大量的臨床資料顯示，人造血管內(nèi)瘺失功能大多數(shù)因為搭橋內(nèi)瘺的靜脈端吻合口明顯狹窄，導致內(nèi)瘺閉塞。因此，有研究者認為，在制作人造血管搭橋內(nèi)瘺時，在靜脈端的人造血管吻合口血管外壁涂上一些藥物乳膠，可以抑制手術后的靜脈吻合口狹窄，正如上述的細胞生物學研究等所顯示的結果。也有采用外涂層藥物的人造血管搭橋制作內(nèi)瘺，如血管外壁采用特殊的多聚復合物idophiliccopper