醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療

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1、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療1定義：醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital-acquiredPneumonia,HAP），或：醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)指病人入院時不存在、也不處于感染潛伏期，于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。故診斷HAP要排除在潛伏期的其它肺部感染性疾病。2HAP病人死亡危險性：與下列因素有關(guān)———————————————————————需氧革蘭氏陰性菌感染，尤其是綠膿桿菌感染基礎(chǔ)疾病的嚴重程度年邁不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熜菘藧盒阅[瘤雙側(cè)肺部浸潤性陰影大量抗生素的應(yīng)用長期住院接受機械通氣治療——————

2、——————————————————3HAP的常見病原體常見病原體：金葡菌(20%);綠膿桿菌(16%)；腸桿菌屬(11%)；克雷白桿菌(7%)；白色念珠菌(5%)和不動桿菌屬(4%)等。4院內(nèi)獲得性肺炎病人分類:(1)無特異性危險因素、輕中度肺炎，發(fā)病時間不論早晚；(2)有特異性危險因素，輕中度HAP，(3)嚴重HAP伴危險因素；或無危險因素，晚期發(fā)病。51．輕度-中度HAP：*入院后<5天內(nèi)起病的HAP，病原菌為流感桿菌、肺炎鏈球菌和對甲氧西林敏感的金葡菌。*≥5天，EGNB的比例提高。肺炎鏈球菌和流感桿菌占31%，革蘭氏陰性桿菌占24%，金葡

3、菌10%。綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、沙門氏菌是革蘭氏陰性桿菌肺炎中最常見的致病菌。62.輕度-中度HAP伴有危險因素時：①有危險因素存在，病原體發(fā)生變化。除核心病原菌外，還有厭氧菌存在；新近胸腹手術(shù)，氣道異物均為厭氧菌感染的依據(jù)。此類病人的厭養(yǎng)菌培養(yǎng)陽性率達1/3。②當(dāng)有危險因素時，金葡菌感染的可能也增加。金葡菌多為甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)，在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等病人中多見。③如住院過長，或用過大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐藥綠膿桿菌和不動桿菌。④糖皮質(zhì)激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細

4、胞下降等影響機體免疫力的因素會造成軍團病菌感染。73.重度HAP：ICU易發(fā)生，特別是氣管插管病人。(1)無危險因素重度HAP如發(fā)生于早期且無危險因素時，為核心致病菌感染。見于急診手術(shù)、急性嚴重疾?。ㄐ募」Ｋ馈⑿匮芤馔猓?。核心致病菌是流感桿菌和甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)。隨著時間推移，EGNB感染上升。入院≥5天的重度HAP，病原體：為核心致病菌+高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌-綠膿桿菌和不動桿菌，及MRSA。8(2)存在危險因素對存在危險因素的早期重度HAP患者：①引起金葡菌感染的因素：年齡<25歲、近期創(chuàng)傷、糖皮質(zhì)激素治療和昏迷。②易感染綠膿

5、桿菌的因素有：用過糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良、肺實質(zhì)破壞性疾?。ㄈ缰夤軘U張），長期住院和機械通氣等。③菌血癥性綠膿桿菌感染的HAP：機體免疫功能嚴重低下者-如腫瘤、化療引起的白細胞下降者中常見；④在通氣機相關(guān)肺炎的感染中，多種細菌混合感染占40%，已用過抗生素的病人更容易感染綠膿桿菌和不動桿菌。9重度HAP指標(biāo)_________________________________________入住ICU呼吸功能衰竭-需機械通氣或需FiO2>35%以維持SaO2>90%影像學(xué)進展迅速，多葉肺炎或肺浸潤性空洞嚴重低血壓性膿毒血癥和/或晚期臟器功能衰竭休克（收

6、縮壓<90mmHg，或舒張壓<60mmHg）需用升壓藥>4小時尿量<20ml/小時或4小時內(nèi)尿量<80ml（除非另有原因）需要血透的急性腎功能衰竭10HAP的經(jīng)驗性抗生素治療經(jīng)驗性治療，依據(jù)疾病嚴重程度、危險因素、特殊病原體，HAP發(fā)生時間等來選擇。111、原則：*確診HAP后根據(jù)嚴重程度，發(fā)病時間，危險因素等按表給予相應(yīng)抗生素。*抗菌作用機制與所選用的抗生素與劑量相關(guān)。*優(yōu)先選用殺菌抗生素而不選用抑菌抗生素。-β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類、碳青酶烯類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類)和萬古霉素為殺菌藥物，并與時間相關(guān)。-氨基糖苷類和喹諾酮類也為殺菌藥物，

7、但屬于濃度依賴性藥物，高濃度的情況下，能迅速殺滅病原體。12*殺菌性抗生素有抗生素后效應(yīng)(PAE)，抗菌藥物濃度低于抑菌濃度時仍能抑制細菌繁殖。*這些藥理性能導(dǎo)致特殊臨床用法和劑量，如氨基糖苷類提倡每日一次單劑量。*抗生素在炎癥區(qū)域的組織滲透性也是很重要的一個因素。*如喹諾酮類藥物在氣管分泌物中的藥物濃度≥血漿濃度，而氨基糖甙類就差些。*一般不會單獨使用氨基糖甙類藥物。132．特異的治療方案：14表-1：輕-中度HAP，無特殊危險因素，發(fā)病時間不定或早期嚴重的HAP核心病原菌核心抗生素腸桿菌科革蘭氏-陰性細菌-大腸桿菌-克雷白氏菌-變形桿菌-粘滯沙

8、門氏菌·第二代或非抗綠膿桿菌的第三代頭孢菌素-頭孢呋辛:1.5g,IVQ8h或-頭孢塞肟1～2g,IVQ8h或-頭孢唑肟1