漏斗胸手術(shù)ppt課件

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1、漏斗胸（PectusExcavatum）Nuss手術(shù)贛州市婦幼保健院小兒外科鐘斌概況：漏斗胸(pectusexcavatum,PE)占小兒胸廓骨骼畸形的90%以上，發(fā)病率0.1%～0.3%，男女比例4:1。病因不明確。先天性并常常是家族性的疾病，為常染色體顯性遺傳。多數(shù)無明顯癥狀。常見癥狀：1、易患上呼吸道感染，活動(dòng)能力受到限制；2、活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。特殊體征：胸廓畸形，輕度駝背、凸腹。概況：傳統(tǒng)漏斗胸的矯正方法應(yīng)用的是1949年由Ravitch創(chuàng)立的胸骨抬高法及其改良術(shù)式。缺點(diǎn)是切口大、創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢。易損傷胸膜、肺及心包，術(shù)后并發(fā)癥多。術(shù)后護(hù)理復(fù)雜、

2、復(fù)發(fā)率較高。概況：1987年開始，美國Nuss醫(yī)生根據(jù)胸廓受外力的作用可以重新塑形的原理提出經(jīng)前胸壁在胸骨后直接放置特制鋼板，支撐胸骨，予以抬高，從而實(shí)現(xiàn)了不用切除肋軟骨、不用胸骨截骨的微創(chuàng)手術(shù)方法。1997年首次向美國小兒外科學(xué)會(huì)介紹，1998年在美國小兒外科雜志首次報(bào)道了42例病兒矯治結(jié)果，具有創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)點(diǎn)，很快在歐美流傳推廣并風(fēng)靡全球，被認(rèn)為是一種美容手術(shù)。概況：因Nuss手術(shù)需特制的手術(shù)器械和鋼板，價(jià)格昂貴，國內(nèi)尚未全面開展，僅在北京、上海等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)有所開展。2004年北京兒童醫(yī)院曾騏醫(yī)師報(bào)告了60例Nuss手術(shù)，取得良好的效果；2006年武漢協(xié)和醫(yī)院報(bào)

3、道了運(yùn)用進(jìn)口和國產(chǎn)鋼板Nuss手術(shù)矯正漏斗胸的初期、中期結(jié)果，優(yōu)良率達(dá)98%；2007年上海新華醫(yī)院魯亞平醫(yī)生報(bào)道了改良Nuss手術(shù)糾正小兒不對(duì)稱型漏斗胸，認(rèn)為對(duì)不對(duì)稱型漏斗胸采取個(gè)性化鋼板彎制技術(shù)進(jìn)行Nuss手術(shù)，也能取得較好的矯形效果。Nuss手術(shù)越來越被我國患者和小兒外科醫(yī)生所接受。手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥二、手術(shù)禁忌癥1．年齡<2歲，2．Haller指數(shù)小于3.0，輕度漏斗胸畸形而無癥狀者，3．嚴(yán)重的非對(duì)稱性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。三、術(shù)前準(zhǔn)備胸部X線拍片、CT掃描，了解畸形程度肺功能心電圖、超聲心動(dòng)圖了解心肺功能，控制呼吸道感染術(shù)中處仰臥位，胸部墊起，雙上肢外展9

4、0°常規(guī)消毒、鋪巾。準(zhǔn)確測量兩側(cè)腋中線距離，選擇合適長度的Nuss鋼板。見圖1手術(shù)介紹及演示：一）胸膜腔入路Nuss手術(shù)步驟選擇合適長度的鋼板：在胸廓凹陷最低點(diǎn)做標(biāo)記，并做橫線，于漏斗嵴選擇適當(dāng)肋間隙位置。經(jīng)胸廓凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線之距離減1－2cm為備選支架長度，調(diào)整鋼板，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。固定器的位置應(yīng)盡量靠近鋼板入胸的位置。對(duì)于不對(duì)稱性漏斗胸可采用斜行放置鋼板或不規(guī)則鋼板支撐。見圖1-3切口：雙側(cè)腋前線至腋中線間橫行或縱向切口,長2～2.5cm。切開皮膚皮下組織，游離肌瓣至同側(cè)凹陷邊緣（預(yù)選鋼板出、入點(diǎn)），右側(cè)切口肋間5mmtrocar刺入胸腔，建立人工氣胸（5－

5、6mmHg），置入胸腔鏡。術(shù)中使用0度或30度腔鏡。一般右側(cè)胸腔空間較大，Trcor放置于右側(cè)；注意避免Trocar損傷膈肌和肝臟。國外有學(xué)者推薦于鋼板置入點(diǎn)以上肋間放置Trocar。見圖4-5胸骨后建立隧道：在胸腔鏡監(jiān)視下，在預(yù)選的肋間隙用Lorenz穿通器穿過胸壁，小心穿過胸骨后縱隔至對(duì)側(cè)胸壁穿出點(diǎn)，達(dá)對(duì)側(cè)切口。退出穿通器，引入粗帶。注意勿損傷心包。見圖6-8固定鋼板：麻醉師鼓肺(PEEP4~6cmH2O)，排除胸腔氣體，直視下見肺完全膨脹。Trocar戳孔予以縫閉；鋼板與固定器以尼龍線或鋼絲線予以捆綁固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋縫合固定鋼板兩端及固定器。為防止移位，有學(xué)

6、者用不銹鋼絲將鋼板與肋骨綁定，或使用3點(diǎn)固定法。關(guān)閉切口：縫合皮下組織，皮膚行皮內(nèi)縫合。導(dǎo)入鋼板：將粗帶與支撐鋼板牢靠固定，牽拉粗帶，在胸腔鏡的監(jiān)視下，支撐鋼板弓形向后穿過隧道。見圖9-10調(diào)整鋼板：調(diào)整鋼板使其與胸壁弧度完全一致。翻轉(zhuǎn)器旋轉(zhuǎn)支撐鋼板180°，使其弓形向上，支撐于胸骨后，鋼板一端或兩端上固定器。見圖11-12二）胸膜外入路Nuss手術(shù)：近年來有學(xué)者提出經(jīng)胸膜外入路進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)的基本原理與胸膜腔入路一致。區(qū)別在于通過右側(cè)切口經(jīng)胸膜腔外導(dǎo)入引導(dǎo)器：先在直視下將引導(dǎo)器尖端經(jīng)右側(cè)切口肌層下隧道置于肋骨最高點(diǎn)肋間隙，引導(dǎo)器輕輕游離開肋間肌；在胸腔鏡下透過半透明的胸膜可

7、顯示胸膜外引導(dǎo)器的尖端，于胸膜外間隙向胸骨最低點(diǎn)鈍性分離，引導(dǎo)器的作用點(diǎn)緊貼肋骨，避免刺破胸膜，使引導(dǎo)器在胸膜外緊貼胸膜游離達(dá)胸骨最低點(diǎn)后，繼續(xù)貼胸骨分離至對(duì)側(cè)肋間穿出。其余步驟同胸膜腔入路。因此，Nuss鋼板置于胸膜腔外。其優(yōu)點(diǎn)在于：降低了心包損傷的可能性。胸膜腔完整，避免了鋼板對(duì)胸膜、肺的刺激，避免鋼板壓迫壁胸膜，減少疼痛刺激。維持胸膜腔的完整性，更符合生理，創(chuàng)傷更小，降低胸膜腔感染的機(jī)會(huì)。鋼板受胸膜外隧道組織的支持，不易發(fā)生移位、滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)。手術(shù)方法與步驟1．仰臥位，雙上肢外展位,在胸骨凹陷最低點(diǎn)