腸衰竭和腸功能障礙ppt課件

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1、腸衰竭與腸功能障礙孫曉靖腸衰竭2001年，Nightingale將腸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)定義為“由于腸吸收減少，需要補(bǔ)充營養(yǎng)、水和電解質(zhì)等,以維持健康和(或)生長”。20世紀(jì)80年代以前，對腸道功能的認(rèn)識僅為運(yùn)送食物、消化和吸收營養(yǎng)、分泌某些胃腸道激素等。當(dāng)機(jī)體應(yīng)激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”，休克時，腸道系統(tǒng)的血液經(jīng)再分布后，分流到肝、肺、腎等器官。70年代開始認(rèn)識“多器官功能衰竭(MOF)”時，對“腸衰竭”無一含義明確的標(biāo)準(zhǔn)。至80年代，發(fā)現(xiàn)早期燒傷病人的創(chuàng)面尚無細(xì)菌感染時，血培養(yǎng)即可出現(xiàn)陽性，且為腸道細(xì)菌，稱之為“腸源性感染”，爾后對此進(jìn)行了研究。在動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，腸黏膜有

2、屏障功能。腸粘膜屏障功能已被認(rèn)為是腸道的另一個重要功能，特別是許多危重病人后期并發(fā)的感染，雖然可源于其他途徑，而腸粘膜屏障功能因缺氧、缺血等因素而受到損害，出現(xiàn)腸細(xì)菌易位是主要的根源。腸衰竭當(dāng)有缺氧、缺血等情況時，腸黏膜的屏障功能受損，細(xì)菌和內(nèi)毒素可從腸腔內(nèi)進(jìn)入至腸壁的淋巴或血液循環(huán)中，稱之為腸內(nèi)毒素、細(xì)菌易位。無論是外科手術(shù)或內(nèi)科疾病，只要有腸道缺氧、缺血發(fā)生，即可有腸黏膜屏障功能障礙，并且進(jìn)一步認(rèn)識到，腸道細(xì)菌易位可進(jìn)一步引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥(sepsis)以致多器官功能障礙綜合征(MODS)。腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌易位是應(yīng)加以重視的問題。它可帶

3、來高代謝、MODS和內(nèi)源性感染(細(xì)菌、真菌感染)。從此，對腸功能的認(rèn)識不再局限于營養(yǎng)的消化和吸收，還應(yīng)包含腸屏障功能腸功能障礙腸實(shí)質(zhì)和(或)功能的損害，導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)和(或)屏障功能發(fā)生嚴(yán)重障礙”。它參與了機(jī)體應(yīng)激時機(jī)體的病理生理改變，被認(rèn)為是“機(jī)體應(yīng)激的中心器官”，“多器官功能障礙的發(fā)動機(jī)(motor)”腸黏膜屏障功能包含機(jī)械屏障、免疫屏障和生物屏障三大部分。機(jī)械屏障包括腸黏膜細(xì)胞和細(xì)胞緊密連接部、黏膜細(xì)胞間的淋巴細(xì)胞；免疫屏障包括腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A(SIgA)，腸黏膜層、黏膜下層淋巴細(xì)胞、腸壁集合淋巴濾泡和腸系膜淋巴結(jié)。腸道系統(tǒng)所含的淋巴細(xì)胞占全身淋巴

4、細(xì)胞的60%。生物屏障包括胃液、胃酸、膽汁、膽酸、胃腸道黏液、胃腸道原籍菌以及胃腸道蠕動。消化液的pH值和消化功能，不利于細(xì)菌的生長。胃酸是胃腸道內(nèi)最佳的殺菌劑。腸蠕動促使腸道內(nèi)的廢物包括細(xì)菌排出體外。腸功能障礙根據(jù)人們當(dāng)前的了解，腸功能除消化、吸收與腸粘膜屏障功能外，尚有分泌激素(生長抑素、縮膽囊素、血管腸肽等)的功能。當(dāng)腸功能有障礙時，易于表現(xiàn)的是消化、吸收與屏障功能，這二者常同時出現(xiàn)，但有時僅有消化、吸收功能障礙而無屏障功能障礙，如短腸綜合征，有解剖學(xué)的腸長度減少，腸粘膜消化吸收面積不足，但殘留的腸粘膜屏障功能正常，無腸細(xì)菌、毒素易位的現(xiàn)象。但有腸屏障功能障礙

5、時，常伴有消化吸收功能障礙。自1968年，全靜脈營養(yǎng)應(yīng)用于臨床后，消化吸收障礙所致的營養(yǎng)不足得到解決，雖尚未達(dá)到完美無缺的境界，但在很大程度上改善了腸道不能消化吸收營養(yǎng)的問題，特別是那些非永久性的腸消化吸收功能障礙的疾病。腸粘膜屏障功能發(fā)生障礙時，?？僧a(chǎn)生嚴(yán)重的全身性反應(yīng)與感染，偶有粘膜糜爛大出血。特別是這些發(fā)生在機(jī)體已有應(yīng)激的情況下，加重了機(jī)體的應(yīng)激程度。腸功能障礙我們認(rèn)為對腸粘膜屏障功能障礙應(yīng)予以高度重視。它的出現(xiàn)率遠(yuǎn)超過腸消化、吸收面積的減少，其危害性在現(xiàn)階段也較單純的消化、吸收功能不足為重。維護(hù)腸粘膜屏障功能應(yīng)該是治療危重病人時的一項(xiàng)不可忽視的措施。從概念上

6、來說，以“腸功能障礙”一詞替代“腸衰竭”更適合臨床的情況與需要。腸功能障礙應(yīng)包含消化、吸收障礙與腸粘膜屏障障礙。因此，建議“腸功能障礙”的含義應(yīng)是“腸實(shí)質(zhì)與(或)功能的損害，導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)與(或)粘膜屏障功能產(chǎn)生障礙”。Fry、Deitch、Sofa、Marshall等評分方案中均無腸道的項(xiàng)目。究其原因是“腸功能多且復(fù)雜，難以評分”(1995Marshal語)。腸功能障礙可分為三類：一是解剖組織的缺陷，如腸大量切除、梗阻、腸外瘺??；二是消化吸收功能障礙，如炎性腸病，胃腸激素分泌不足??；三是腸屏障功能障礙，如創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等，均可造成機(jī)體缺血、缺氧、循

7、環(huán)障礙，使腸黏膜功能受損。臨床上各種原因均可導(dǎo)致這一情況，從而產(chǎn)生腸屏障功能障礙，在危重癥病人中極為常見。因此，處理腸功能障礙也就成為當(dāng)代處理危重癥的一個重點(diǎn)。腸功能障礙的治療腸功能障礙可由于解剖組織、消化吸收和屏障功能受損等引發(fā)，故處理上也可以概括為營養(yǎng)代謝治療、維護(hù)腸屏障功能和消化道解剖功能重建。腸功能障礙的治療臨床營養(yǎng)支持被譽(yù)為20世紀(jì)后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展。當(dāng)腸功能發(fā)生障礙時，消化吸收功能有明顯減退或完全喪失，導(dǎo)致機(jī)體的營養(yǎng)缺乏。無疑，營養(yǎng)支持對腸功能障礙是一項(xiàng)不可少的治療措施。腸外營養(yǎng)對腸粘膜吸收消化面積減少的病人，是一個有效的措施，維持了那些病