白內(nèi)障的診治ppt課件

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1、白內(nèi)障的分類、診治原則安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科何曉靜白內(nèi)障的定義A晶狀體混濁B影響視力的晶狀體混濁C典型的晶狀體混濁DB或C2白內(nèi)障的定義透明晶狀體混濁晶狀體臨床診斷：1.影響視力：Vs≤0.72.典型的混濁，如：后極性3門（急）診病歷記錄分類：初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。門（急）診病歷書寫的基本原則和要求4急診病歷書寫時間急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門（急）診

2、病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。5搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。6二、格式與書寫要求7㈡封頁內(nèi)容醫(yī)學(xué)知識或公益性宣傳見圖：1011㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求內(nèi)容：用橫虛線將頁面分為20行，包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，科室名稱，就診日期：年、月、日、時、分。見圖：1213㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、特殊情況須記錄個人史及家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處置意見和醫(yī)師簽

3、名。14㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求1、主訴：患者本次就診的主要癥狀（體征）及其持續(xù)時間需要單獨(dú)一行，簡明扼要15㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求2、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史、特殊情況須記錄個人史、月經(jīng)史及家族史;需要單獨(dú)一段，內(nèi)容詳細(xì)具體16㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求3、體格檢查：根據(jù)病人的病情需要測體溫（T）、脈搏（P）、血壓（Bp）及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及?？魄闆r。重點(diǎn)書寫與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。17㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求4、初步診斷：明確診斷的要寫明疾病的全稱，診斷須用中文書寫，英文診斷要有中文對照，如診斷為“××X

4、X待查”，須在“××待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。18㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求5、處置：記錄檢查項目及治療措施。藥物治療要有藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量。有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄。開據(jù)診斷證明及休假證明時應(yīng)記錄在案。19㈢病歷記錄頁內(nèi)容及書寫要求書寫要求6、醫(yī)師簽全名且清晰可辨。必須有上級醫(yī)師簽名時，應(yīng)在醫(yī)師簽名左上方“/”上簽有上級醫(yī)師簽名。20㈣化驗檢查報告單內(nèi)容及粘貼要求見圖：化驗檢查報告單應(yīng)在化驗檢查粘貼頁內(nèi)粘貼；粘貼單表頭內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡；各種輔助檢查報告單應(yīng)疊瓦式粘貼，每張報告單頁眉間隔0.5㎝；在檢

5、驗報告單的最上方標(biāo)出化驗檢查日期和項目。如為陽性結(jié)果須在項目前標(biāo)注紅色“Δ”；檢驗報告單的粘貼必須整齊，不能超出粘貼紙的邊緣。2122㈤復(fù)診病歷病史：主要記錄上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。與前次癥狀、體征相同者可用“病史同前”來表述。體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新出現(xiàn)的陽性體征。需補(bǔ)充的實驗室及其他輔助檢查項目。診斷與處理措施要求與初診要求相同。23㈥封底內(nèi)容內(nèi)容：合肥市公共衛(wèi)生公益電話及如何張貼化驗單等資料，右下角為印制企業(yè)名稱，第×版第×次印刷，安徽省快馬印務(wù)公司。見圖：2425三、病歷書寫注意事項26病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整：1.住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、

6、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。2.首頁應(yīng)包括姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等等；3.兒科患者、意識障礙、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者關(guān)系。必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系號碼。27病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整：4.急診患者就診時，應(yīng)及時記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、救治措施與搶救經(jīng)過，對急診搶救無效死亡者，要記錄參與搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，記錄死亡時間、死亡原因、死亡診斷。28病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使

7、用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。診斷不明的急危重癥患者應(yīng)及時安排會診；一般患者3次診斷未明應(yīng)提出會診。29病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝