腹水回輸治療

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1、肝硬化腹水形成機(jī)理及腹水回輸治療肝硬化腹水形成機(jī)理局部因素體液選擇性積聚于腹腔全身因素循環(huán)及腎臟改變促進(jìn)水鈉潴留毛細(xì)血管毛細(xì)淋巴管靜水壓梯度32–20=12膨脹壓梯度25-15=10血漿膠體滲壓2515細(xì)胞間膠體滲壓30101012濾出壓10回流壓-8動脈端靜脈端局部因素2組織液的生成是血漿濾過毛細(xì)血管壁形成的◇液體在毛細(xì)血管壁內(nèi)外移動的方向取決于四個因素：◆毛細(xì)血管血壓—濾過力量◆組織液靜水壓--重吸收力量◆血漿膠體滲透壓—重吸收力量◆組織液膠體滲透壓--濾過力量有效濾過壓是濾過力量和重吸收力量之差◇生成組織液的有效濾過壓=（毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（血漿膠體

2、滲透壓+組織液靜水壓）A端壓力為正值，促進(jìn)生成V端壓力為負(fù)值，促進(jìn)重吸收二者保持動態(tài)平衡毛細(xì)血管毛細(xì)淋巴管靜水壓梯度32–20=12膨脹壓梯度25-15=10血漿膠體滲壓2515細(xì)胞間膠體滲壓30101012濾出壓10回流壓-8動脈端靜脈端局部因素2影響組織液生成的因素破壞動態(tài)平衡是水腫形成的原因◇毛細(xì)血管血壓◇血漿膠體滲透壓◇淋巴回流◇毛細(xì)血管壁的通透性局部因素腸系膜毛細(xì)血管床門靜脈靜水壓肝竇毛細(xì)血管床局部因素肝竇毛細(xì)血管缺乏代償◆門靜脈壓力增高—腹腔臟器毛細(xì)血管的濾過壓增高，組織液回收減少而漏入腹腔◆低蛋白血癥---血清白蛋白低于25~30g/l，血漿膠體滲透壓降低，

3、促使血漿外滲形成腹水◆肝淋巴液生成過多---肝竇淤血，血漿滲透到竇旁間隙，淋巴液生成增加；肝淋巴回流量超過胸導(dǎo)管輸送能力，淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出◇過多液體溢出肝包膜,形成肝源性腹水肝竇毛細(xì)淋巴管靜水壓梯度↑膨脹壓梯度↓淋巴回流量↑血漿膠體滲壓細(xì)胞間膠體滲壓濾出壓回流壓動脈端靜脈端局部因素靜水壓過剩液體形成肝源性腹水局部因素肝竇、肝包膜、腹內(nèi)壓◇晚期◆肝竇毛細(xì)血管化肝竇壁基底膜樣物質(zhì)形成,蛋白通透性↓◆肝包膜通透性↓液體滯留在肝間質(zhì)腔隙◆腹內(nèi)壓↑,肝間質(zhì)壓↑▼抵制腹水液體進(jìn)入腹腔▲全身因素參與腹水形成過程全身因素容量調(diào)節(jié)系統(tǒng)◇腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）Re

4、nin-angiotensin-aldosteronesystem繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多，使鈉水潴留全身因素腎臟潴鈉潴水機(jī)制◇未滿(underfilling)學(xué)說低蛋白血癥—充盈不足體液積聚在體腔—繼發(fā)性醛固酮增多◇泛濫(overflow)學(xué)說高心排量—充盈過度門脈高壓—潴留水分在腹腔積聚高腎素及低心鈉素—Na+逃脫機(jī)制失效◆腎排Na+減少全身因素腎臟潴鈉潴水機(jī)制◇外周血管擴(kuò)張學(xué)說◆外周動脈擴(kuò)張是啟動水鈉潴留的始動因素◆腎小動脈收縮(低灌注反應(yīng))—腎功能損害◆門脈高壓—外周動脈擴(kuò)張和外周阻力下降血管容積和血容量之間失衡動脈血壓和有效血容量下降全身因素腎臟潴鈉潴水機(jī)制

5、◇門脈高壓導(dǎo)致外周動脈擴(kuò)張的機(jī)制不清◇頑固性腹水與肝腎綜合征腎臟對水鈉的重吸收腎血流量（RPF）和腎小球?yàn)V過率（GFR）◆兩者調(diào)節(jié)平衡—頑固性腹水失衡—肝腎綜合征肝硬化腹水的治療◇一般療法◇利尿療法◇血流動力學(xué)治療◇提高血漿白蛋白◇難治性腹水的治療一般療法◇限制鈉鹽攝入◇臥床休息◆可使約10％腹水自發(fā)性消退一般療法◇限制鈉鹽攝入—最基本的治療1.2~2.0g/d腹水消失后繼續(xù)限鈉,防腹水重新積聚◇臥床休息—利于清除腹水可抑制RAAS和SNS增加GFR,促進(jìn)尿鈉排泄提高對襻利尿劑反應(yīng)性利尿療法◇呋塞米(furosemide)抑制髓襻升支Na+、Cl-重吸收，增加PGs合成◇

6、安體舒通(antistone)競爭性抑制醛固酮與受體蛋白結(jié)合◆利尿治療期間應(yīng)監(jiān)測體重伴有水腫者:體重下降<1.0Kg/d不伴水腫者:體重下降<0.5Kg/d利尿療法◇Arroyo推薦治療方案◆初始:F40mg/d+A100mg/d4~5d無效漸增劑量◆最大:F160mg/d+A400mg/d仍無反應(yīng),則對利尿劑抵抗◆維持:腹水消失后A100~200mg/d提高血漿白蛋白◇充盈不足型◆輸注白蛋白擴(kuò)充血容量提倡間斷大劑量給予◆重組人生長激素促進(jìn)蛋白合成,減少蛋白分解刺激胰島素樣生長因子(IGF-Ⅰ)難治性腹水定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)◇Arroyo等不能緩解或快速復(fù)發(fā)、且醫(yī)療措施不能有效

7、防止的腹水◆缺乏反應(yīng)型患者限鈉、限水、接受強(qiáng)力利尿劑治療至少1周體重平均下降<200g/d，尿鈉<50mmol/d◆快速復(fù)發(fā)型開始治療4周內(nèi)重新出現(xiàn)中—重度腹水者難治性腹水的難治原因◇缺乏反應(yīng)型對利尿劑反應(yīng)不佳◆利尿劑進(jìn)入腎小管細(xì)胞有效作用部位障礙◆利尿劑作用底物減少◇快速復(fù)發(fā)型不能阻斷全身因素◆容量調(diào)節(jié)系統(tǒng)◆腎臟潴水潴鈉機(jī)制難治性腹水的治療◇腹腔穿刺大量排放腹水lagevolumeparacentesis，LVP◇腹腔靜脈短路peritoneovenousshunt，PVS◇經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術(shù)transjugular