薛炯病例分析課件

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1、病例討論ICU病例內(nèi)容概要患者薛某，男，87歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘20余年，加重2天入院。入院時查體：P100次/分BP140/90mmHg，神志清楚，言語欠流利?？诖綗o紫紺。桶狀胸，雙肺呼吸動度減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界叩診無擴大，心率100次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，腹部無移動性濁音，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。右下肢股骨大轉(zhuǎn)子處可見一長約10cm手術(shù)瘢痕，愈合良好。雙下肢肌力5-級，病理征未引出。入院診斷:1、肺部感染2、慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺疾

2、病3、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛心律失常心房纖顫4、高血壓病3級（極高危）5、陳舊性腦梗塞6、腦出血后遺癥期7、右側(cè)股骨頭置換術(shù)后8、植物神經(jīng)功能紊亂9、腦萎縮診療經(jīng)過：根據(jù)患者癥狀、體征、既往史結(jié)合相關(guān)檢查，認(rèn)為患者診斷明確，給予內(nèi)科護理常規(guī)，II級護理，低鹽低脂飲食，吸氧、心電監(jiān)護。給予消炎抗感染（頭孢孟多酯、阿奇霉素）止咳化痰平喘、抗血小板聚集、控制血壓等對癥治療。患者住院期間多次出現(xiàn)病情加重，真菌感染，給予加用消炎抗感染，抗真菌等治療?；颊呓鼛兹粘霈F(xiàn)煩躁，咳嗽、咳痰，喘憋、呼吸困難，喉中痰鳴，難以自行咳出。心電監(jiān)護示：查體：心率92-145次/分，SPO2>90%聽診雙

3、肺可聞及廣泛哮鳴音及濕性羅音。心音強弱不等，雜音未及。腹平軟，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。病理征未引出。急查床旁胸片示：左肺大片密度增高影。血常規(guī)示：WBC24.72*109/L,N91.5%；患者喘憋明顯，煩躁，拒絕行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，考慮患者有膿毒血癥，給予加用卡泊芬凈抗真菌治療，加用莫西沙星、去甲萬古霉素抗炎治療，免疫球蛋白提高抵抗力等治療?；颊叽锖棉D(zhuǎn)不明顯，經(jīng)與家屬商議后同意轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。轉(zhuǎn)入ICU情況：患者煩躁，咳嗽、咳痰，喘憋、呼吸困難，喉中痰鳴，難以自行咳出。心電監(jiān)護示：查體：心率92-145次/分，SPO284%雙肺可聞及大量痰鳴音。桶狀胸。

4、轉(zhuǎn)入診斷：1、哮喘持續(xù)狀態(tài)2、肺部感染3、慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心臟病4、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛心律失常心房纖顫5、高血壓3級（很高危）6、陳舊性腦梗塞7、腦出血后遺癥期8、右側(cè)股骨頭置換術(shù)后9、植物神經(jīng)功能紊亂10、腦萎縮入ICU后給予心電監(jiān)護，持續(xù)心率、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)測。給予復(fù)查凝血四項、電解質(zhì)、血氣分析、肝腎功能。患者雙肺可聞及大量哮鳴音，血氧飽和度84%，給予氫化可的松解痙止喘，因患者心率快，繼續(xù)給予多索茶堿應(yīng)用，同時繼續(xù)應(yīng)用沙丁胺醇。若不能糾正低氧血癥，必要時給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。患者肺部感染重，血常規(guī)白細(xì)胞：24.72*109/

5、L，中性粒細(xì)胞比率91.5%。聽診肺大量干濕性羅音，已應(yīng)用卡泊芬凈抗真菌治療，加用莫西沙星、去甲萬古霉素抗炎治療，免疫球蛋白提高抵抗力等治療。由于患者感染重，根據(jù)廣覆蓋原則，加用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，并留取痰培養(yǎng)+藥敏，待藥敏結(jié)果回報后結(jié)合藥敏指導(dǎo)用藥。患者處于哮喘持續(xù)狀態(tài)，失液多，給予補液，監(jiān)測血糖，治療上繼續(xù)給予氨溴索化痰、奧美拉唑抑酸防止應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)支持及調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等綜合治療。2013年3月28日患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高達38.7，血常規(guī)：白細(xì)胞：14.92*109/L,中性：96.2%胸片結(jié)果：右下肺感染較前加重?；颊吣壳皯?yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉時間較長，不除

6、外耐藥，給與停用，經(jīng)驗性應(yīng)用美羅培南抗感染。再次留取痰培養(yǎng)。2013年3月27日痰培養(yǎng)結(jié)果：屎腸球菌，對萬古霉素敏感，痰涂片找到真菌孢子，3月28日痰涂片未找到真菌，患者應(yīng)用美羅培南后體溫下降明顯，繼續(xù)應(yīng)用。2013年3月29日痰培養(yǎng)結(jié)果回報：金黃色葡萄球菌（MRSA），對萬古霉素敏感，有白色念珠菌，依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果繼續(xù)卡泊芬凈應(yīng)用及去甲萬古霉素應(yīng)用。2013年4月2日血常規(guī)結(jié)果回報：白細(xì)胞：12.64*109/L，中性：93.7%，肝腎功能結(jié)果：白蛋白：30.7g/L。電解質(zhì)結(jié)果未見異常。依據(jù)胸片結(jié)果回報，患者下肺出現(xiàn)ARDS，全身出現(xiàn)水腫，可加用白蛋白，加強利尿，治療上

7、停用去甲萬古霉素，改用利奈唑胺抗球菌治療，并繼續(xù)應(yīng)用美羅培南。2013年4月3日復(fù)查胸片結(jié)果回報：右下肺密度增高影較前好轉(zhuǎn)，不除外右側(cè)胸腔積液。4月4日再次復(fù)查血常規(guī)結(jié)果回報：白細(xì)胞：9.81*109/L，中性：91%，血小板：81*109/L。肝功能結(jié)果：白蛋白：28.1g/L。應(yīng)用利奈唑胺后患者白細(xì)胞數(shù)值下降，繼續(xù)應(yīng)用，密切觀察病情變化。2013年4月4日再次復(fù)查痰培養(yǎng)結(jié)果回報：莫拉氏菌。對美羅培南敏感，依據(jù)患者目前病情變化及輔助檢查回報，繼續(xù)應(yīng)用。2013年4月7日給予患者拔除氣管插管，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度