顱內(nèi)壓增高 -外科

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1、第一節(jié)：概述ICP（intracranialpressure）：顱腔內(nèi)容物:腦組織、腦脊液、血液。正常情況下顱腔的容積是固定不變的，顱腔內(nèi)的三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力，稱為ICP。顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常側(cè)臥位時腰穿測得的腦脊液壓力。顱腔容積(正常成年人)：1600-1700ml顱腔內(nèi)容物：腦組織：1400ml血液：150ml腦脊液：150ml2、ICP正常值：ICP通常用腦脊液（cerebrospinalfluid,CSF)的靜水壓來代表，通過側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測定。正常成人：80-180mmH2O(0.8-1.8Kpa)兒童:50-100

2、mmH2O(0.5-1.0Kpa)1.0mmH2O=0.098Kpa顱內(nèi)壓增高（Increasedintracranialpressure,intracranialhypertension-ICHorIC-HTN）神經(jīng)外科常見臨床病理綜合癥。通常顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O（兒童100mmH2O）以上；顱腦損傷、腫瘤、出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥；需要及時診斷和去除病因，或采取措施緩解顱內(nèi)壓力。ICP的調(diào)節(jié)與代償正常情況下ICP有小范圍的波動,受血壓和呼吸的影響。血壓:收縮期ICP↑舒張期ICP↓呼吸:呼氣時ICP↑吸氣時ICP↓調(diào)節(jié)與代償：顱腔不變1、腦組織--體積不變（某些

3、情況下例外）2、血液--顱內(nèi)靜脈血排擠到顱外血液循環(huán)3、腦脊液--主要依靠CSF增減來實現(xiàn)1、CSF分泌⑴當(dāng)ICP↓→CSF分泌↑吸收↓→CSF量↑→ICP不變⑵當(dāng)ICP↑→CSF分泌↓吸收↑→CSF量↓→ICP不變2、ICP↑→一部分CSF擠入椎管蛛網(wǎng)膜下腔CSF總量占顱腔總體積的10%。血液占顱腔總體積的2%-11%。允許顱內(nèi)內(nèi)容物增加的臨界容積約為5%。顱腔內(nèi)容物增加或顱腔容積縮?。撅B腔容積8%-10%→嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。ICH的原因三大類：1、與顱腔內(nèi)容物的體積增大有關(guān)：⑴腦組織體積增加：各種原因（腦外傷、炎癥、缺血、缺氧、中毒）引起的腦水腫。⑵CSF增多：各種原

4、因引起的交通性和梗阻性腦積水（hydrocephalus）；CSF分泌增多（腫瘤）、CSF吸收循環(huán)障礙（腫瘤阻塞CSF通路、炎癥粘連）。⑶腦血流量增多：血流量或靜脈壓的持續(xù)增加，如惡性高血壓，硬腦膜靜脈竇血栓或被顱骨凹陷骨折壓迫。2、顱內(nèi)占位性病變(space-occupyinglesion,mass)：占據(jù)顱內(nèi)空間、使顱腔體積相對變小，如顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫、肉芽腫。3、顱腔容積變?。喝绐M顱癥(區(qū)別于小頭畸形)、顱底凹陷癥、凹陷性顱骨骨折。ICH的病理生理（一）影響ICP增高的因素：1、年齡：⑴嬰幼兒及小兒：顱縫未閉或不牢固，ICP↑→顱縫裂開→顱腔容積↑。緩和或延長病

5、情發(fā)展：如顱腦外傷受傷重→體征輕；腫瘤代償能力較強，腫瘤生長可很大。男性幼兒，4個月。硬膜下積液老年人：腦實質(zhì)萎縮→顱內(nèi)代償空間↑→病程相對較長。女性，99歲。慢性硬膜下血腫男性，67歲。左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤（腦梗塞就診時發(fā)現(xiàn)）。2、病變擴張的速度：用體積/壓力關(guān)系曲線說明。Langfitt（1965年）：將一小球囊置于狗的硬膜外，以1ml/1小時的速度向球囊內(nèi)充入液體。結(jié)果：初期ICP增高變化不大，當(dāng)注入液體量達(dá)到一臨界點后，注入極少液體→ICP↑↑。機制:早期ICP調(diào)節(jié)功能存在→ICP增高變化不大；后期ICP調(diào)節(jié)功能漸耗盡→ICP↑↑顱腔內(nèi)容物的體積與顱內(nèi)壓之間的關(guān)系，可

6、用曲線來表示稱～。這個曲線可解釋一些臨床現(xiàn)象：顱內(nèi)緩慢生長的病變，可長期不出現(xiàn)ICH癥狀，但一旦代償功能失調(diào)（達(dá)臨界點）病情可迅速發(fā)展，在短期內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象或腦疝。體積/壓力關(guān)系曲線當(dāng)顱內(nèi)壓超過臨界點，釋放少量腦脊液可使ICP↓↓；當(dāng)顱內(nèi)壓在臨界點以前（代償期），釋放少量腦脊液，ICP下降不明顯；這一現(xiàn)象稱為VPR。如腰穿釋放一定量CSF可判斷病人的ICP調(diào)節(jié)功能狀態(tài)體積壓力反應(yīng)（volume-pressureresponse,VPR）病變增長速度越快，ICH癥狀出現(xiàn)的越早;病變增長速度越慢，ICH增高癥狀出現(xiàn)的越晚。良性病變?生長慢?病史長惡性病變?生長快?病史短

7、血管母細(xì)胞瘤（hemangioblastoma)—先天性良性腫瘤女性，34歲。腦膜瘤(meningioma——良性腫瘤病人女性，30歲。雙側(cè)矢狀竇旁、鐮旁腦膜瘤腦轉(zhuǎn)移癌（cerebralmetastasis）女，50歲。肺癌（粘液腺癌）腦轉(zhuǎn)移膠質(zhì)細(xì)胞瘤（glioma)顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤女，38歲。多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。急性顱內(nèi)血腫高血壓腦出血（hypertensiveintracerebralhematoma)—女，67歲。手術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大。急性顱內(nèi)血腫右側(cè)后交通動脈瘤破裂出血（ruptureofrightposteriorco