多重耐藥菌醫(yī)院感染防控

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多重耐藥菌醫(yī)院感染防控?烏市眼耳鼻喉?？漆t(yī)院院感辦 我國(guó)現(xiàn)有感控共識(shí)回顧我國(guó)感控共識(shí)發(fā)布?xì)v程2003SARS在社會(huì)和醫(yī)院出現(xiàn)暴發(fā)流行，衛(wèi)生部進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染管理的重要性，強(qiáng)化了對(duì)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，并陸續(xù)頒布了一系列指導(dǎo)性文件。2006頒布《醫(yī)院感染管理辦法》，成立“醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)”。2009頒布《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)室管理規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等6個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2010-2011頒布《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》等指導(dǎo)性文件，充分表明了我國(guó)的醫(yī)院感染管理工作已經(jīng)走上法制化、規(guī)范化、科學(xué)化的道路。 我國(guó)現(xiàn)有感控共識(shí)回顧我國(guó)現(xiàn)有感控共識(shí)高發(fā)或突發(fā)疾病的院內(nèi)感染控制多被關(guān)注，此類指南或共識(shí)出具較多.院內(nèi)感染控制指南內(nèi)容過(guò)于全面，法制法規(guī)類內(nèi)容太多，臨床針對(duì)性較弱 感染管理：堅(jiān)持預(yù)防第一觀點(diǎn)通過(guò)主動(dòng)干預(yù)，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和發(fā)病，是當(dāng)前國(guó)際感控領(lǐng)域的熱點(diǎn)和重點(diǎn)a、確定引起醫(yī)院感染的可能危險(xiǎn)因素b、干預(yù)：改變流程/方法、引進(jìn)新技術(shù)減少或控制危險(xiǎn)因素c、預(yù)防或降低醫(yī)院感染的發(fā)生 共識(shí)重點(diǎn)突出多重耐藥菌感染的防控策略與以往的共識(shí)相比，重在解決臨床醫(yī)生在預(yù)防多重耐藥菌感染與傳播方面諸多困惑。規(guī)范多重耐藥菌感染治療，在延緩和減少多重耐藥菌產(chǎn)生上達(dá)成共識(shí)性意見(jiàn)，對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者臨床工作有實(shí)際性意義。 關(guān)于定義多重耐藥菌;MDRO)指對(duì)通常敏感的常用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛耐藥（Extensivedrugresistance,XDR）和全耐藥（Pandrugresistance，PDR）。臨床常見(jiàn)多重耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬(wàn)古霉素腸球（VRE），產(chǎn)ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)腸桿菌科細(xì)菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌，多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA），多重耐藥不動(dòng)桿菌（MDR-AB）等。 葡萄球菌屬：MDR（1）只要是MRSA就可以定義為MDR。（2）對(duì)16類中的3類或3類以上(每類中1個(gè)以上)抗菌藥物不敏感。XDR:對(duì)表中的16類中的14類或14類以上(每類中1個(gè)以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)16類中的抗菌藥物均不敏感。 MDR：對(duì)表中的3類或3類以上(每類中1個(gè)以上)抗菌藥物不敏感。XDR:對(duì)表中的除了其中≤2類的其他抗菌藥物(每類中1個(gè)以上)不敏感。PDR：對(duì)所有抗菌藥物均不敏感。注：若*中的某種病原體對(duì)某種或這個(gè)類別抗菌藥物天然耐藥，則這種或這類抗菌藥物則需從列表中去除，定義這種細(xì)菌耐藥時(shí)不能計(jì)算到當(dāng)中去。腸桿菌科MDR、XDP、PDR定義的標(biāo)準(zhǔn)： 銅綠假單胞菌MDR、XDP、PDR定義的標(biāo)準(zhǔn)：MDR：對(duì)表中的8類中的3類或3類以上(每類中1個(gè)以上)抗菌藥物不敏感。XDR:對(duì)表中的8類中的6類或6類以上(每類中1個(gè)以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)8類中的抗菌藥物均不敏感。 腸球菌屬M(fèi)DR、XDP、PDR定義的標(biāo)準(zhǔn)：MDR：對(duì)表中的10類中的3類或3類以上(每類中1個(gè)以上)抗菌藥物不敏感。XDR:對(duì)表中的10類中的8類或8類以上(每類中1個(gè)以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)10類中的抗菌藥物均不敏感。 不動(dòng)桿菌屬M(fèi)DR、XDP、PDR定義的標(biāo)準(zhǔn)：MDR：對(duì)表中的10類中的3類或3類以上(每類中1個(gè)以上)抗菌藥物不敏感。XDR:對(duì)表中的10類中的8類或8類以上(每類中1個(gè)以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)10類中的抗菌藥物均不敏感。 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)是多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施的重要組成部分。通過(guò)病例監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株感染/定植患者，通過(guò)環(huán)境監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)環(huán)境多重耐藥菌污染狀態(tài)，通過(guò)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌現(xiàn)狀及變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)新的多重耐藥菌，評(píng)估針對(duì)多重耐藥菌的醫(yī)院感染干預(yù)措施效果等。 監(jiān)測(cè)方法常用的監(jiān)測(cè)方法包括日常監(jiān)測(cè)、主動(dòng)篩查和流行暴發(fā)監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括臨床標(biāo)本多重耐藥菌監(jiān)測(cè)和環(huán)境多重耐藥菌監(jiān)測(cè)；主動(dòng)篩查是通過(guò)對(duì)無(wú)感染癥狀的目標(biāo)患者的標(biāo)本（如鼻拭子、咽拭子，肛拭子或大便）進(jìn)行培養(yǎng)、檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌定植者。暴發(fā)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注短時(shí)間內(nèi)一定區(qū)域患者中分離到同種同源的多重耐藥菌及其感染情況。 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)臨床標(biāo)本分離多重耐藥菌監(jiān)測(cè)中需要注意排除影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的各種因素，如感染患者標(biāo)本送檢情況及在應(yīng)用廣譜抗菌藥物后采集標(biāo)本將降低目標(biāo)多重耐藥菌株的檢出率，血標(biāo)本的采集套數(shù)和采集量會(huì)影響培養(yǎng)陽(yáng)性率，培養(yǎng)基的種類、質(zhì)量和培養(yǎng)方法也會(huì)影響目標(biāo)多重耐藥菌株的檢出率；不同藥敏試驗(yàn)方法（如紙片法、MIC測(cè)定、E-test等）及判定標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)影響細(xì)菌藥敏檢測(cè)結(jié)果等。多重耐藥菌主動(dòng)篩查通常選擇細(xì)菌定植率較高且方便采樣的兩個(gè)或以上部位采集標(biāo)本，以提高檢出率；MRSA主動(dòng)篩查時(shí)常選擇鼻前庭拭子，并結(jié)合肛周拭子或傷口取樣結(jié)果；VRE主動(dòng)篩查常選擇糞便、肛拭子樣本；多重耐藥革蘭陰性菌主動(dòng)篩查標(biāo)本為肛拭子，并結(jié)合咽喉部、會(huì)陰部、氣管內(nèi)及傷口部位的標(biāo)本。有條件的醫(yī)院可開(kāi)展對(duì)特定多重耐藥菌分子生物學(xué)同源性監(jiān)測(cè)，觀察其流行病學(xué)特征。 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)除非科學(xué)研究需要，不建議常規(guī)開(kāi)展環(huán)境多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，僅當(dāng)有流行病學(xué)證據(jù)提示多重耐藥菌的傳播可能與醫(yī)療環(huán)境污染相關(guān)時(shí)才進(jìn)行。環(huán)境標(biāo)本的采集通常包括患者床單位如床欄、床頭柜、呼叫器按鈕、輸液架等，鄰近的物體表面如診療設(shè)備設(shè)施尤其是手頻繁接觸的部位，門把手、水龍頭、電腦鍵盤、鼠標(biāo)、電話、電燈開(kāi)關(guān)、清潔工具等公用設(shè)施，可能接觸患者的醫(yī)護(hù)、陪護(hù)、清潔等人員的手，甚至包括鼻腔等可能儲(chǔ)菌部位，必要時(shí)應(yīng)包括地面，墻面等。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)在分析多重耐藥菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)時(shí)，常用指標(biāo)包括多重耐藥菌感染/定植流行率，多重耐藥菌感染/定植發(fā)病率，多重耐藥菌絕對(duì)數(shù)及其在總分離細(xì)菌中的占比（均去除重復(fù)菌株），以上三個(gè)指標(biāo)還可以從社區(qū)獲得性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性、不同多重耐藥菌等維度進(jìn)一步分析。流行率是指流行的普遍程度，特定時(shí)間段內(nèi)單位特定人群中多重耐藥菌感染/定植的總數(shù)，通常以某個(gè)時(shí)間段內(nèi)“多重耐藥菌感染及定植例數(shù)/目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群總例數(shù)”的百分?jǐn)?shù)表示。發(fā)生率是指特定時(shí)間段內(nèi)單位特定人群中新發(fā)的多重耐藥菌感染/定植的總數(shù)，說(shuō)明新發(fā)或增加的多重耐藥菌感染/定植的頻率快慢，通常以“新發(fā)的多重耐藥菌感染及定植例數(shù)/千住院日數(shù)，或例/月”表示。 監(jiān)測(cè)中應(yīng)注意問(wèn)題區(qū)分感染與定植、污染，通常需綜合患者有無(wú)感染臨床癥狀與體征、標(biāo)本的采集部位和采集方法是否正確、采集標(biāo)本的質(zhì)量評(píng)價(jià)、分離細(xì)菌種類與耐藥特性，以及抗菌藥物的治療反應(yīng)等進(jìn)行全面分析。痰、創(chuàng)面分泌物等是容易被定植菌污染的標(biāo)本，如果標(biāo)本采集過(guò)程不規(guī)范將影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。對(duì)血、CSF等無(wú)菌部位培養(yǎng)的多重耐藥革蘭陰性桿菌陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)高度重視，但仍應(yīng)注意排除標(biāo)本采集不規(guī)范造成的污染。 監(jiān)測(cè)中應(yīng)注意問(wèn)題為避免高估多重耐藥菌感染或定植情況，分析時(shí)間段內(nèi)一個(gè)患者住院期間多次送檢多種標(biāo)本分離出同一種多重耐藥菌，應(yīng)視為重復(fù)菌株，只計(jì)算第一次的培養(yǎng)結(jié)果 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制手衛(wèi)生能有效切斷主要接觸傳播途徑之一的經(jīng)手傳播病原體，降低患者醫(yī)院感染發(fā)病率。按WHO(世界衛(wèi)生組織)提出的實(shí)施手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)刻，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、實(shí)施清潔/無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液/體液后、以及接觸患者環(huán)境后均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生方式包括洗手和手消毒。當(dāng)手部有肉眼可見(jiàn)的污染物時(shí)，應(yīng)立即使用洗手液和流動(dòng)水洗手，無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)推薦使用含醇類的速干手消毒劑進(jìn)行擦手。洗手或擦手時(shí)應(yīng)采用六步揉搓法，雙手搓揉時(shí)間不少于15秒，腕部有污染時(shí)搓揉腕部，用洗手液和流動(dòng)水洗手時(shí)間40-60秒。同時(shí)強(qiáng)調(diào)戴手套不能替代手衛(wèi)生，在戴手套前和脫手套后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。 手衛(wèi)生設(shè)施是實(shí)施手衛(wèi)生的保障，基本配置包括流動(dòng)水洗手池、非手觸式水龍頭（在重點(diǎn)科室宜使用感應(yīng)式水龍頭）、洗手液、干手設(shè)施（干手紙巾較好），含醇類速干手消毒劑等。設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施時(shí)應(yīng)遵循方便可及原則。除按要求配備手衛(wèi)生設(shè)施外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展多種形式的手衛(wèi)生宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)與技能，開(kāi)展手衛(wèi)生檢查與信息反饋，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和正確率，執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。 隔離預(yù)防措施實(shí)施實(shí)施接觸隔離預(yù)防措施能有效阻斷多重耐藥菌的傳播。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求做好接觸隔離。 多重耐藥菌感染/定植患者安置應(yīng)盡量單間安置多重耐藥菌感染/定植患者。?無(wú)單間時(shí)，可將相同多重耐藥菌感染/定植患者安置在同一房間。不應(yīng)將多重耐藥菌感染/定植患者與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。?主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的多重耐藥菌定植患者也應(yīng)采取有效隔離措施。隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)，并有注意事項(xiàng)提示。 隔離預(yù)防措施隔離房間診療用品應(yīng)專人專用。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，尤其是在很可能受到明顯感染（定植）源（如燒傷創(chuàng)面）污染的環(huán)境工作時(shí)，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時(shí),應(yīng)使用手套和隔離衣。 隔離預(yù)防措施多重耐藥菌感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應(yīng)隔離至多重耐藥菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰或患者出院時(shí)。 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求加強(qiáng)多重耐藥菌感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸物體表面。遵循先清潔，再消毒原則；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。感染/定植多重耐藥菌患者使用的低度危險(xiǎn)醫(yī)療器械盡量專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、車床、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理，不能集中處置的，也應(yīng)每天進(jìn)行清洗消毒，干燥保存。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置?；颊叱鲈夯蜣D(zhuǎn)往其他科室后，應(yīng)執(zhí)行終末消毒。環(huán)境表面檢出多重耐藥菌時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的考核方法考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量時(shí)最常采用目測(cè)法，目測(cè)環(huán)境干凈、干燥、無(wú)塵、無(wú)污垢、無(wú)碎屑。此外還有ATP檢測(cè)法，需記錄監(jiān)測(cè)表面的相對(duì)光單位值，考核環(huán)境表面清潔工作質(zhì)量；熒光標(biāo)記法計(jì)算有效的熒光標(biāo)記清除率，考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量等；各類考核方法應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求評(píng)價(jià)效果。 暴發(fā)流行醫(yī)院感染控制對(duì)于多重耐藥菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間分離到3例及以上的同種多重耐藥菌且藥敏試驗(yàn)結(jié)果完全相同者，可認(rèn)為是疑似多重耐藥菌感染暴發(fā)；3例及以上分離的多重耐藥菌經(jīng)分子生物學(xué)檢測(cè)基因型相同者可認(rèn)為暴發(fā)。 暴發(fā)調(diào)查初步調(diào)查步驟包括初步評(píng)價(jià)、初步調(diào)查。在暴發(fā)原因尚未明確之前，可根據(jù)臨床診斷及初步評(píng)價(jià)的結(jié)果，憑經(jīng)驗(yàn)針對(duì)可能的傳播途徑采取措施。在暴發(fā)原因及傳播方式的假設(shè)提出后，應(yīng)采取有針對(duì)性的措施并評(píng)價(jià)其效果，并據(jù)此直接檢驗(yàn)初步假設(shè)是否正確。 深入調(diào)查的方法有病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、干預(yù)實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等。有關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)原因的假設(shè)最后均需通過(guò)干預(yù)措施的效果進(jìn)行驗(yàn)證。 暴發(fā)處置識(shí)別感染和定植者至關(guān)重要。除常規(guī)臨床標(biāo)本檢測(cè)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染者外，主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)是防范多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)傳播、降低易感人群醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后的重要預(yù)防措施之一。 防止醫(yī)務(wù)人員被污染而傳播多重耐藥菌的措施包括手衛(wèi)生、隔離衣、手套和面罩等措施的應(yīng)用。減少環(huán)境污染，可選擇終末清潔、消毒、使用專用設(shè)備和分組醫(yī)療護(hù)理等。在重癥監(jiān)護(hù)室，建議將相同多重耐藥菌感染/定植的患者安置在一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的空間，與其他患者分開(kāi)；護(hù)理人員也應(yīng)獨(dú)立輪班實(shí)施分組護(hù)理。 當(dāng)多重耐藥菌感染暴發(fā)且采取常規(guī)措施仍難以控制時(shí)，可以考慮暫時(shí)關(guān)閉病房。只有將病房徹底關(guān)閉后才能對(duì)儀器、設(shè)備徹底消毒，同時(shí)對(duì)環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，對(duì)所有可能有多重耐藥菌污染的設(shè)備進(jìn)行全面清洗、維護(hù)。發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)應(yīng)按《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理規(guī)范》的要求及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告。 謝謝！